色素性視網膜炎

視網膜色素變性(RP)的含義

視網膜色素變性(RP)指的是影響視網膜、引起視網膜功能退化的一種疾病。

北京武警第二醫院眼科主任醫師楊春華主任、張振義主任經過臨床近三十年的反覆實踐，採取"海勒氏動脈環，渦狀靜脈側枝循環建立術治療視網膜色素變性，有效率達95.6%。經北京大學視覺研究中心博士生導師蔡浩然教授手術前後眼電生理對比檢測證實療效顯著。海勒氏動脈環渦狀靜脈側枝循環建立術，是根據視網膜色素變性的病理變化，通過手術使脈絡膜外層大血管、視神經軟腦膜血管網、視乳頭篩板前區和篩板區、視網膜扇形區的循環代謝得到明顯改善和視功能逆轉。早期(視網膜電圖未熄滅型)手術後可以大幅度提高視力，拓寬視野，視網電圖逐漸恢復正常。中晚期患者(視網膜圖呈熄滅型，電腦視野殘存10度以上，中心視力0.1以上)，手術後視力略有提高，視野有所改善。視網膜電圖無改變，術後一年複診，眼電圖光峰暗谷阿登比有所改善。

由楊春華主任、張振義主任領銜成立的專項課題組，經過27年的潛心研究、不懈探索，針對視網膜色素變性與脈絡膜微循環異常密切相關這一重要中間環節，進行手術治療干預。完善了"自體血管取材側支循環建立術"治療視網膜色素變性的學術論點。手術設計不損傷原有視力及視野，是現階段可供選擇的安全有效的手術治療方式。在基礎理論研究及臨床實踐過程中，得到北京大學醫學部博士生導師，生物電學專家蔡浩然教授的支持，通過對患者手術前後嚴格的視覺生理：視網膜電圖（F-ERG）、眼電圖（EOG）、視覺誘發電位（P-VEP）各參數對比，充分論證了此手術對視網膜色素變性患者臨床治療的有效性。經衛生部醫藥衛生信息查新結論：能引起視網膜色素變性患者視覺電生理改善的治療方式，國內外未見相同文獻報導。證實了此項特色醫療服務項目在國內外眼科醫療領域處於領先水平。

視網膜色素變性是眼科中的一種疑難疾病，被稱為不治之症，是原發於視網膜營養不良的一種遺傳性慢性眼病，多累及雙眼，國內患者約30萬，全世界約300萬，其臨床特點表現為早期夜盲、視野向心性縮小，最終呈管狀視野，雙目失明或頻臨失明，在失明眼病中占有相當大的比例。視網膜色素變性(RP)屬於遺傳性視桿、視錐細胞營養不良性疾病。以夜盲、視野縮小、眼底骨細胞樣色素沉著為特徵。數十年來國內外眼科界多項基礎研究證實："視網膜色素變性與脈絡膜血流減少有關"，夜盲、管狀視野的形成預示脈絡膜血流已無法滿足視桿細胞的代謝需求，與脈絡膜毛細血管區域血流循環功能下降相對應。我中心經過對中國、日本、美國、德國、哈薩克斯坦、緬甸、蒙古、菲律賓、加拿大等國家3000餘例患者實施"自體血管取材側支循環建立術"後證實，早、中期患者通過手術治療可以不同程度改善視力、拓寬視野，眼底改善總有效率達96%；晚期患者能有效阻止病情進展，延緩失明。基礎醫學推動臨床醫學進展。手術臨床實踐驗證了此手術設計與國內外眼微循環學說研究成果相吻合。 視風膜色素變性是原發於網脈絡膜營養不良，以視網膜色素上皮、視網膜功能障礙為主要臨床表現的一種先天遺傳性致盲眼病。我國群體發病率大約1/4000，有30多萬，全世界患者300多萬。臨床表現為早期夜盲，視野進行性縮窄，嚴重者呈管狀，最終中心視力下降逐漸失明或頻臨失明。

患者一經確診此病（不治之症）的結論給病人造成極大的心理損害，同時也給幸福的家庭蒙上一層陰影，輾轉治療，漫長的求醫生涯令人心力交瘁，最終卻擺脫不了失明的厄運。此項目經歷了長達十八年的反覆臨床實踐所取得顯著療效，通過手術前後眼電生理對比檢測得以證實。經國醫學科學院醫學信息研究所檢索，結論：能引起眼電生理改善的治療方法未見相同國內、外文獻報導。視網膜色素變性雖屬遺傳性疾病，但視網膜、脈絡膜微循環障礙在本病的發生、發展過程中起到了至關重要的作用。祖國醫學稱本病為"高風內障"、"高風雀目"，系先天稟賦不足。70年代由蘇聯眼科專家提出改善脈絡膜微循環治療此病；90年英國眼科學者證實：視網膜色素變性與脈絡膜血流減少有關；此理論99年再次被北京同仁醫院楊文利等採用都卜勒檢測而證實。根據視網膜色素變性病理改變，該中心採用建立側枝循環手術治療，使脈絡膜外層大血管、視網膜扇行區的循環代謝得到了明顯改善，視功能逆轉。為醫治視網膜色素變性患者闖出一條新路。

由於術式的不斷改進，輔助治療的逐漸完善，早期患者術後可提高視力，拓寬視野，視網膜電圖逐漸恢復正常或接受正常；中期患者術後可提高視力，視野、視網膜電圖不能改變，但60%患者術後一年眼電圖光峰、暗谷、Arden比值有所改善或接近正常；晚期患者術後可有效阻止病情發展。中心的專家忠告視網膜色素變性患者一經明確診斷，應嚴密關注視網膜電圖、電腦視野圖形變化，千萬不可延誤治療造成不可逆轉的視功能損害。到目前為止，已成功治療病人達550例，均收到良好效果，其中對26例患者進行5-15年遠期觀察，遠期療效明顯優於近期療效，未發現併發症。 視網膜色素變性患者一經確診，即應嚴密關注視網膜電圖、電腦視野圖形及眼底變化，並在早、中期及時手術，避免貽誤治療時機，造成不可逆轉的視功能損害，從而爭取更好療效。我中心全體醫務人員將會通過不懈的努力，為視網膜色素變性患者提供儘可能良好的醫療服務。

視網膜色素變性是當今造成失明的重症眼病之一，美國眼科界統計資料顯示，20--40歲年齡組，視網膜色素變性是主要的致盲眼病。據粗略的統計，全世界現有視網膜色素變性患者約150萬。這個驚人的數字，並非逐年消減，而是與日俱增，難道這還不足以引起世人的關注嗎!? 視網膜色素變性早期，只有夜盲的症狀，完全不影響工作，學習和正常生活，而病是在不知不覺的情況下對視力加以破壞的。尤其是處在幼兒時的孩子，想早期發現就更加困難了。視網膜結構精密，功能複雜，用肉眼是無法窺見的眼球後節的球內組織。1851年Helmhotz發明檢眼鏡，視網膜色素變性的眼底改變才被揭示。儘管如此，治療仍是空談。到本世紀70年代，視網膜色素變性才引起西方已開發國家的注目。我國發現本病是在清朝早期，當時稱之為"雀目內障"。顧名思義，恰如其分。病名命的好，況且也道出了辯證施治的依據，如：以健脾益氣為主，加疏肝活血方劑，配合針灸、推拿、氣功和滋補類藥品等，有的方劑延續至今仍在使用。

醫學遺傳學是人類遺傳學的主要組成部分，是遺傳學和醫學結合的一門邊緣科學，通過探討人類疾病發生髮展與遺傳因素的關係，來提供診斷，治療，預防遺傳性疾病的科學依據，從而為改善熱口素質做出貢獻。隨著醫學的不斷發展，人們生活水平不斷提高，多數傳染病得到控制，個別已經消失，一些慢性非感染疾病逐漸增多，成為現代醫學突出的問題，迄今為止，人們已認識到遺傳性疾病已超過了5000種，構成了對人類生命和健康的極大威脅。然而，伴隨著現代高新技術的快速發展，基礎醫學尤其是免疫學及分子生物學和遺傳學的研究也朝著深度和廣度挺進，其中從細胞水平和分子水平進行研究的細胞遺傳和分子遺傳學發展的更是迅速，使得一些遺傳性疾病的基因診斷和基因治療更為可能。如：從病人體內取出細胞經基因改造後，再重新注入體內，人為的改變異常基因，達到預防與治療遺傳病的目的;美國波士頓大學一研究機構用注射一種控制血管內皮生長素分泌的基因，該基因能指示人體生長出新的血管。對分子遺傳學研究的成績和操縱人類基因組合方面獲得的成果，使套用重組DNA技術來治療疾病成為可能，儘管這種基因工程目前還處於探索和實驗階段，但是已可望在數年內將人類染色體上10萬個基因DNA順序弄清，繪製出完整的人類基因組圖譜--"生命的藍圖。"相信他這是一次具有方向性和本質性的措施。伴隨著免疫遺傳學和外科手術學的進展，對一些難以治療的遺傳性疾病，比如對視網膜色素變性的治療，其前景是令人鼓舞的。法國大詩人歌德說："我要做的事，不過是伸手去收割旁人替我播種的莊稼而已。"而我所做的，則是把別人收穫的"果實"分類理順，再奉獻給讀者。由於我們水平有限，經驗少，手頭資料匱乏，錯誤之處定會很多，敬請眼科同道和讀者指正，我們在此表示感謝。我們建立這個科研網站的目的，是呼籲社會各界關注視網膜色素變性這種遺傳病，儘可能更多給予該病患者支持和幫助，喚起人們對視網膜色素變性病變的認識。同時呼籲眼科同道，開展科研協作，進行網站交流，讓更多的RP患者病情得到有效控制和滿意的治療。如果視網膜色素變性的患者，能從我們這個網站裡得到的一些啟示，鼓起生活的勇氣，認識到五彩繽紛的世界不會離你而去，那我們會感到無比欣慰。文獻中有試用血管擴張劑、維生素A及B1、組織療法、各種激素、中草藥、針灸等方法，或可避免視功能迅速惡化。

視網膜

視網膜是位於眼球內部的精密的薄層組織，它包含著多層被稱作“感光器”的感光細胞，這些感光細胞通過視神經與大腦相連。 如果你把眼睛視作接受圖像的照相機，那么視網膜就是記錄圖像的膠捲。

色素性視網膜炎

視網膜下面是視網膜色素上皮(RIPE)。視網膜色素上皮支持著視網膜感光細胞的工作。

視網膜上有兩種感光細胞: 視錐細胞和視桿細胞。

視錐細胞集中在視網膜的中心部位 (稱為黃斑區)，負責中心視覺和分辨五顏六色。

視桿細胞分布在黃斑區外圍，負責周邊視覺和暗視覺。

視錐細胞和視桿細胞都將光線刺激轉化為電脈衝，通過神經細胞傳遞到視神經, 經視神經再將信號傳遞至大腦，從而“看到”實際影像。

RP患者的感光細胞逐漸變性，最終喪失功能。

原發性視網膜色素變性

原發性視網膜色素變性（primary pigmentary degeneratio of the retina）在歷史上曾稱為色素性視網膜炎(retinitis pigmentosa)。是一種比較常見的毯層-視網膜變性。根據我國部分地區調查資料，群體患病率約為1/3500。視網膜色素變性是一種少見的遺傳性眼病。本病表現為慢性、進行性視網膜變性，最終可導致失明。

色素性視網膜炎

部分患者視網膜色素變性為顯性遺傳，父母雙方只要有一方帶致病基因，子女就會發病。也有部分患者視網膜色素變性為連鎖性遺傳，僅僅母親帶致病基因，子女才會發病。另有些病例同時伴有聽力減退，這種類型視網膜色素變性多見於男性。

視網膜的一些感光細胞(視桿細胞)負責暗光下的視力。若視桿細胞逐漸變性，患者在暗光環境下視力明顯減退(夜盲)。夜盲症狀常在兒童期即出現，隨時間發展，可出現進行性周邊視野缺失。在晚期病例中，可僅殘存一個小的中心視野(管狀視野)和很窄的周邊視野。

通過檢眼鏡檢查，醫生可發現視網膜上有某些具有診斷價值的特殊變化。也有數項檢驗可幫助進一步診斷。對家庭成員的檢查可建立遺傳模式。

病因學

本病為遺傳性疾病。其遺傳方式有常染色體隱性、顯性與性連鎖隱性三種。以常染色體隱性遺傳最多；顯性次之；性連鎖隱性遺傳最小。目前認為常染色體顯性遺傳型至少有兩個基因座位，位於第一號染色體短臂與第三號染色體長臂。性連鎖遺傳基因位於X染色體短壁一區一帶及二區一帶。 關於發病機制，近20～30年中，有了一些瓣的線索。根據電鏡、組織化學、電生理、眼底血管螢光造影等檢查資料推測，認為本病的發生，主要由於視網膜色素上皮細胞對視細胞外節盤膜的吞噬、消化功能衰退，致使盤膜崩解物殘留、規程形成一層障礙物，妨礙營養物質從脈絡膜到視網膜的轉動，從而引起視細胞的進行性營養不良及逐漸變性和消失。這個過程已在一種有原發性視網膜色素性的RCS鼠視網膜中得到證實。至於色素上皮細胞吞噬消化功能衰竭的原因，目前還不清楚。可能與基因異常，某種或某些酶的缺乏有關。

色素性視網膜炎

在免疫學方面，近年研究發現本病患者體液免疫、細胞免疫均有異常，玻璃體內有激活的T細胞、B細胞與巨噬細胞，視網膜色素上皮細胞表達HLA-DR抗原，正常人則無此種表現。同時也發現本病患者有自身免疫現象，但對本病是否有自身免疫病尚無足夠依據。在生化方面，同時也發現本病患者有自身免疫現象，但對本病是否有自身免疫病尚無足夠依據。在生化方面，發現本病患者脂質代謝異常，視網膜中有脂褐質的顆粒積聚；鋅、銅、硒等微量元素及酶代謝亦有異常。綜上所述，本病可能存在著多種不同的發病機理。

病理改變

臨床得到的標本均為晚期病例。光學顯微鏡下所見的主要改變為視網膜神經上皮層、特別桿細胞的進行性退變，繼以視網膜由外向內各層組織的逐漸萎縮，伴發神經膠質增生。色素上皮層也發生變性和增生，可見色素脫失或積聚，並向視網膜內層遷徙。視網膜血管壁發生玻璃樣變性而增厚，甚至管腔完全閉塞。脈絡膜血管可有不同程度硬化，毛細血管完全或部分消失。視神經可完全萎縮，視肋上常有神經膠質增生，形成膜塊，與視網膜內的膠質膜相連線。檢眼鏡下所見視盤的蠟黃色，一般認為與此有關。

臨床表現

症狀與功能改變

⑴夜盲：為本病最早出現的症狀，常始於兒童或青少年時期，且多發生在眼底有可見改變之前。開始時輕，隨年齡增生逐漸加重。極少數患者早期亦可無夜盲主訴。 ⑵暗適應檢查：早期錐細胞功能尚正常，桿細胞功能下降，使桿細胞曲線終未閾值升高，造成光色間差縮小。晚期桿細胞功能喪失，錐細胞閾值亦升高，形成高位的單相曲線。

色素性視網膜炎

⑶視野與中心視力：早期有環形暗點，位置與赤道部病變相符。其後環形暗點向中心和周邊慢慢擴大而成管狀視野。中心視力早期正常或接近正常，隨病程發展而逐漸減退，終於完全失明。

⑷視覺電生理：ERG無反應，尤其b波消失是本病的典型改變，其改變常早於眼底出現改變。EOG LP/DT明顯降低或熄滅，即使在早期，當視野、暗適應、甚至ERG等改變尚不明顯時，已可查出。故EOG對本病診斷比ERG更為靈敏。

⑸色覺：多數患者童年時色覺正常，其後漸顯異常。典型改變為藍色盲，紅綠色覺障礙較少。

眼底檢查所見典型的改變

本病早期雖已有夜盲，眼底可完全正常。俟後隨病程進展而漸次出現眼底改變。典型的改變有：

1)視網膜色素沉著：始於赤道部，色素呈有突的小點，繼而增多變大，呈骨細胞樣，有時呈不規則的線條狀，圍繞赤道部成寬窄不等的環狀排列。色素多位於視網膜血管附近，特別多見於靜脈的前面，可遮蓋部分血管，或沿血管分布，於血管分支處更為密集。以後，色素沉著自赤道部向後極和周邊逐漸擴展，最後布滿整個眼底。在此同時，視網膜色素上皮層色素脫失，暴露出脈絡膜血管而呈豹紋狀眼底。晚期脈絡膜血管亦硬化，呈黃白色條紋。玻璃體一般清晰，有時偶見少數點狀或線狀混濁。

2)視網膜血管改變：血管一致性狹窄，隨病程進展而加重，尤以動脈為顯著。在晚期，動脈成細線狀，於離開視盤一段距離後即難以辨認而似消失，但不變從白線，亦無白鞘包繞。 3)螢光血管眼底造影所見：背景螢光大片無螢光區，提示脈絡膜毛細血管層萎縮。視網膜血管可有閉塞，有時還可見到後極部或周邊部斑駁狀螢光斑。

特殊臨床類型

⑴單眼性原發性視網膜色素變性：非常少見。診斷為本型者，必須是一眼具有原發性視網膜色素變性的典型改變，而另眼完全正常（包括電生理檢查），經五年以上隨訪仍未發病，才能確定。此型患者多在中年發病，一般無家族史。

⑵象限性原發性視網膜色素變性：亦甚少見。特點為病變僅累及雙眼同一象限，與正常區域分界清楚。有相應的視野改變，視力較好，ERG為低波。螢光造影顯示病變區比檢眼鏡下所見範圍大。本型常為散發性，但也常染色體顯性、隱性與性連鎖隱性遺傳的報告。

⑶中心性或旁中心性原發性視網膜色素變性：亦稱逆性進行性視網膜色素變性。初起即有視力減退與色覺障礙。眼底檢查可見黃斑部萎縮病變，有骨細胞樣色素堆積，ERG呈低波或不能記錄。早期以錐細胞損害為主，後期才有桿細胞損害。晚期累及周邊部視網膜，並出現血管改變。

⑷無色素性視網膜色素變性：是一種有典型視網膜色素變性的各種症狀和視功能的檢查所見。檢眼鏡下亦有整個眼底灰暗、視網膜血管變細、晚期視盤蠟黃色萎縮等改變，無色素沉著，或僅在周邊眼底出現少數幾個骨細胞樣色素斑，故稱為無色素性視網膜色素變性。有人認為本型是色素變性的早期表現，病情發展後仍會出現典型的色素。因此不能構成一單獨臨床類型。但亦確有始終無色素改變者。本型遺傳方式與典型的色素變性相同，有顯性、隱性、性連鎖隱性遺傳三型。

鑑別診斷

根據上述病史、症狀、視功能及檢眼鏡檢查所見，診斷並無太大困難。但當與一些先天生或後天性脈絡膜視網膜炎症後的繼發性視網膜色素變性注意鑑別。

先天性梅毒和孕婦在妊娠第3個月患風診後引起的胎兒眼底病變，出生後眼底所見與本病幾乎完全相同，ERG、視野等視功能檢查結果也難以區分。只有在確定患兒父母血清梅毒反應陰性及母親妊娠早期無風疹病史後，才能診斷為原發性色素變性。必要時還需較長時間隨訪觀察，先天性繼發性色素變性在出生時即已存在，病情靜止。

色素性視網膜炎

後天性梅毒和某些急性傳染病（如天花、麻疹、猩紅熱、流行性腮腺炎等），均可發生脈絡膜視網膜炎，炎症消退後的眼底改變，有時與原發性色素變性類似。當從病史、血清學檢查以及眼底色素斑大而位置較深、形成不規則（非骨細胞樣）、有脈絡膜視網膜萎縮斑、視盤萎縮呈灰白色（不是蠟黃色）、夜盲程度較輕等方面加以鑑別。

治療措施

文獻中有試用血管擴張劑、維生素A及B1、組織療法、各種激素、中草藥、針灸等方法，或可避免視功能迅速惡化。

1、遮光眼鏡片之選用 強光可加速視細胞外節變性，所以必須戴用遮光眼鏡。鏡片的顏色從理論上說，應採用與視紅同色調的紅紫色，但有礙美容用灰色，陰天或室內用0～1號；晴天或強光下用2～3號灰色鏡片。深黑色墨鏡並不相宜。綠色鏡片禁用。

2、避免精神和肉體的過度緊張 過度緊張時體液內兒茶酚胺（catecholamine）增加，脈絡膜血管因此收縮而處於低氧（hypoxia）狀態，使視細胞變性加劇。我國傳統的氣功（靜功），能以自己的意志高速大腦皮層及機體各器官的活動，如持之以恆，對防止本病視功能迅速惡化方面可能有益。

3、補充葉黃素：

葉黃素廣泛分布在正常人視網膜的一種具有視網膜保護作用的物質，是視網膜組織的重要組成成分，葉黃素具有優秀的搞氧化、對抗光損傷的能力以及視細胞營養作用，能夠防止氧自由基及有害光對視網膜視細胞及色素上皮細胞的損害，提高視細胞的活性。人體自身不能合成葉黃素，主要來源於外界攝取，一旦缺乏，就會產生各種視網膜疾病，幾乎所有視網膜病變都與葉黃素的缺乏有關。

併發症

後極性白內障是本病常見的併發症。一般發生於晚期、晶體混濁呈星形，位於後囊下皮質內，進展緩慢，最後可致整個晶體混濁。約1%～3%病例並發青光眼，多為寬角，閉角性少見。有人從統計學角度研究，認為青光眼是與本病伴發而非併發症。約有50%的病例伴有近視。近視多見於常染色體隱性及性連鎖性隱性遺傳患者。亦可見於家族中其他成員。聾啞病兼患本病者亦高達19.4%。視網膜與內耳Corti器官均源於神經上皮，所以二者的進行性變性可能來自同一基因。

色素變性與耳聾不僅可發生於同一患者，也可分別發生於同一家族的不同成員，但二者似乎不是源於不同基因，可能為同一基因具有多向性所致。本病可伴發其他遺傳性疾病，比較常見者為間腦垂體區及視網膜同時罹害的Laurence-Moon-Bardt-Biedl綜合徵。典型者具有視網膜色素變性、生殖器官發育不良、肥胖、多指（趾）及智慧型缺陷五個組成部分。該綜合徵出現於發育早期，在10歲左右（或更早）已有顯著臨床表現，五個組成部分不是具備者，稱不完全型。此外，本病尚有一睦眼或其他器官的並發或伴發疾病，少見。

預後

本病隱性遺傳患者發病早、病情重，發展快，預後極為惡劣。以30歲左右時視功能已高度不良，至50歲左右接近全盲。顯性遺傳患者則反之，偶爾亦有發展至一定程度後趨於靜止者，故預後相對地優於隱性遺傳型。因此可等到勉強正常就學和就業的機會。本病隱性遺傳者，其先輩多有近親聯煙史，禁止近親聯煙可使本病減少發生約22%。另外，隱性遺傳患者應儘量避免與本病家族史者結婚，更不能與也患有本病者結婚。顯性遺傳患者，其子女發生本病的風險為50%。