自律性房性心動過速的外科治療

手術名稱

自律性房性心動過速的外科治療

別名

異位房性心動過速的外科治療；surgical treatment of atrial ectopic tachycardia；異位性房性心動過速的外科治療；自主性房性心動過速的外科治療

分類

心血管外科/心律失常的外科治療/室上性心動過速的手術治療/自律性房性心動過速

ICD編碼

37.3306

概述

自律性房性心動過速又稱異位房性心動過速（ectopic atrial tachycardias）其定義為心房有一個或多個異位興奮灶可以自發性除極，成為新的起搏點，其傳導速度比竇房結下傳快，而產生房性心動過速。

自律性房性心動過速好發於青少年，10%～15%具有多處異常興奮灶，病灶可位於左、右心房體部的任何部分和房間隔。1909年Lewis首次闡述自律性房性心動過速，繼而在1973年Goldreyer報導採用電生理技術證實此種心律失常。由於全麻往往抑制自律性房性過速的異位病灶，術中也不能用起搏術誘發心律失常，所以在20世紀70年代套用消融希氏束的手術方法治療此種心律失常，術後安放永久性心臟起搏器。自律性房性心動過速經常起源於左心房體部。1980年William設計左心房隔離術，心臟其餘部分保持竇性心律。因為竇房結、房室結、希氏束及其分支均位於右心房、房間隔和室間隔，左心房隔離後並不影響正常的心臟傳導系統，也無需安放心臟起搏器。1982年Cox首次在臨床上套用左心房隔離術治療自律性房性心動過速，獲得成功。近年來套用心房局部切除、冷凍技術和隔離術等方法治療此種心律失常，均取得滿意效果。

自律性房性心動過速來源於正常心臟傳導系統以外的心房自律性病灶。過去對所有病例切下的心律失常起源心房組織，經組織學檢查無特殊發現。但Lowe報導在自律性房性心動過速切下的心房肌肉組織經組織學檢查有重大發現，查出各種病理變化包括單核細胞浸潤、局灶性心肌肥厚、脂肪組織小島、異常細胞浸潤和小的心房壁膨出瘤等。

自律性心動過速的發病機制尚不十分清楚，許多學者認為局部心房組織與周圍心肌發生中度和嚴重的失耦聯，形成一個或多個受保護的異位自律性興奮灶。如果竇房結功能失常和緩慢，自律性心律失常的細胞自發性除極比正常的竇房結快，即可產生自律性房性心動過速。

在自律性房性心動過速病人的標準心電圖顯示P波形態圖形與竇性心律所見不同，提示竇房結以外有異常興奮灶。

自律性房性心動過速的診斷標準：①持續或慢性持續快速房性心律失常，心房率變化很大，有“加溫”和“冷卻”現象。②心動過速時P波電軸（或）形態，以及心內激動順序與竇性心律不同。③心房程式順刺激不能誘發和終止心動過速。④電生理檢查應除外房室旁道和交界折返性心動過速的診斷。

自律性房性心動過速的外科治療有局部冷凍消蝕、局部心房切除和心包修復以及左或右心房隔離術。

左心房異位病灶多位於Marshall靜脈和左肺上靜脈開口附近，局部切除難以成功，應該採用左心房隔離術。右心房心動過速往往起源於右心房體部，常是多個病灶，如在術中標測未能找到心律失常病灶時，應做右心房隔離術。

適應症

自律性房性心動過速的外科治療適用於：

1.自律性房性心動過速經藥物和射頻消融失敗者。

2.合併先天性或後天性心臟病需要同時手術。

禁忌症

1.無症狀。

2.藥物治療和射頻消融術有效。

3.合併心臟畸形和心臟瓣膜病失去手術時機。

術前準備

1.術前電生理檢查 套用常規程式刺激不能誘發和終止心動過速。然而提早對心房期前刺激或電除顫可有周期調整但不能終止。快速心房起搏可以抑制自律性房性心動過速，表現在起搏停止有一暫停或自律性房性心動減慢，以後加速至以前心率。

2.套用洋地黃和利尿藥治療心力衰竭。

3.準備術中精密的多點系統標測。

麻醉和體位

全麻，氣管內插管維持呼吸，仰臥位。

體外循環轉流和心肌保護方法：採用中度低溫（25～26℃）體外循環轉流和冷血心臟停搏液冠狀動脈灌注和心肌四周放置冰泥保護心肌。

手術步驟

胸部正中切口，切開心包懸吊。常規插入升主動脈的動脈灌注管，直接插入帶直角的上下腔靜脈管以及經右肺上靜脈插入左心減壓管。在常溫下進行心外膜標測，確定異位病灶的位置，而後選用左心房隔離術或右心房隔離術。

術中的標測方法有二：一為激動順序標測法，另一為起搏激動順序標測法，可以準確做異常興奮灶的定位。

1.左心房隔離術

1982年Cox首次施行此手術。此手術的優點在於恢復規則的心室節律和正常的血流動力學，而不需用永久性起搏器。手術後右心房和右心室同步跳動，產生正常的右心室心排出量，然後傳輸至左心室而產生正常的血流動力學，但其缺點為左心房仍為自律性房性心動過速。

在心臟停搏後，分離房間溝做左心房標準切口。輕輕牽開房間隔，從心房切口上端向前延長跨過Bachmann束至二尖瓣環，剛好位於右纖維三角的左側。此時要特別注意保護竇房結動脈。在完成標準左心房切口延長以後，即顯示主動脈根部及鄰近二尖瓣前瓣，將此切口延長至二尖瓣環，在此處冷凍（-60℃，2min）。左心房主要體部已在前面與心臟其他部分隔離。在左心房縱切口下端向後延長至冠狀靜脈竇平面以後徑切開心內膜，分離出冠狀靜脈直至二尖瓣環。用探頭放在冠狀靜脈和二尖瓣環冷凍（-60℃，2min），使全部遺留心房肌纖維消融。

2.右心房隔離術

右心房隔離術（right atrial isolation procedure）先在終嵴前5mm從心房組織分離出竇房結動脈，並做2cm切口。套用5-0聚丙烯線縫合此切口，並用帶墊片褥式縫合加固，注意保護此動脈，然後將右心房切口向上延長至上腔靜脈與右心耳根部連線處，繞經卵圓窩前支至前內側三尖瓣環，剛好位於膜部室間隔心房部分的前方。右心房切口向下延長繞經右心房與下腔靜脈後方連線處，到後外側三尖瓣環,在上下切口到三尖瓣環處分別冷凍（－60℃，2min）。最後用4-0或5-0聚丙烯線縫合右心房各部切口。

術中注意要點

1.在心房局部切除和冷凍消融時，一定要在術中經心外膜標測定位準確，術後心外膜標測複查手術是否成功。

2.右心房或左心房隔離術中，分別切至三尖瓣和二尖瓣環時，勿傷及希氏束。

3.嚴密縫合，防止出血。

術後處理

左或右心房隔離術後順利，但術後心率較慢，套用心臟起搏3～5d，逐漸恢復竇性心律。機械輔助呼吸1～3d。術後3d內控制液體量和套用利尿劑以及術後套用小劑量多巴胺，消除水瀦留和增強心肌收縮力量。防治術後出血、完全性心臟傳導阻滯和低心排出量等併發症。