基本介紹
- 就診科室：內科 心內科
- 易感人群：無特定人群
- 需做檢查：心電圖 血壓
- 常用藥物：酒石酸美托洛爾片 穩心顆粒 珊瑚七十味丸 鹽酸索他洛爾片 鹽酸胺碘酮片 阿替洛爾片 冠心康膠囊 鹽酸莫雷西嗪片 門冬氨酸鉀鎂片 通脈養心丸 鹽酸美西律片 琥珀酸美托洛爾緩釋片 酒石酸美托洛爾膠囊 注射用酒石酸美托洛爾 鹽酸普羅帕酮片 心可舒膠囊 振源膠囊 輔酶Q10注射液 寧心寶膠囊 冠心生脈丸 降脂寧顆粒 枸櫞酸鉀顆粒
- 典型症狀：心動過速
- 傳染方式：無傳染性
- 治療方式：無傳染性
- 相關疾病：預激綜合徵 室性並行心律及室性並行心律性心動過速
病因,症狀,併發症,檢查,診斷鑑別,治療,預防,
病因
(一)發病原因
最常見急性心肌梗死的患者，在急性期可多次反覆發作，是急性心肌梗死24h內常見的心律失常，多見於下壁心肌梗死，並常發生在竇性心律不齊的心率緩慢期，也有報告，在前壁和下壁梗死時同樣常見，此外，加速性室性自主心律也是急性心肌梗死再灌注時最常見的心律失常，經溶栓或PTCA治療後血管再通者其發生率為20.8%，其他病因有洋地黃過量，心肌炎，高血鉀，外科手術(特別是心臟手術後)，完全性房室傳導阻滯，室性逸搏，套用異丙腎上腺素後等，少數患者無器質性病因，也偶見於正常人。
(二)發病機制
多數人認為，其發生機制系浦肯野纖維的自律性增加，伴或不伴有竇房結起搏功能低下。
加速性室性自主心律與病理性陣發性持續性室性心動過速的關係：通常認為加速性室性自主心律發作短暫，預後較好，極少發展為心室顫動，是一種良性心律失常，但近年來發現急性心肌梗死伴有加速性室性自主心律的患者，其後出現病理性陣發性持續性室性心動過速的發生率為43%，可將加速性室性自主心律按心率快慢分成兩型：①心室率為60～75次/min的患者，極少發生病理性陣發性持續性室性心動過速；②心室率為75～100次/min者，容易發生病理性陣發性持續性室性心動過速。
症狀
1、症狀
加速性室性自主心律雖稱為心動過速，但其頻率並不甚快，故對血流動力學無明顯影響，因此，多數患者無明顯自覺症狀，患者的主要症狀，體徵大多系原發病的症狀，體徵。
2、體徵
加速性室性自主心律的體格檢查有以下特點:
(1)心率特點：心率一般為55～110次/min，比較規則，大多為60～80次/min，很少超過100次/min。
(2)第1心音特點：由於第1心音的強弱與心室收縮期開始時房室瓣的位置有關，這種位置與P-R間期的長短有關，P-R間期長時房室瓣位置較高，關閉時第1心音即減弱，如果P-R間期縮短時，房室瓣位置則較低，第1心音則增強，加速性室性自主心律患者有房室脫節，P波與R波之間無關，兩者相距就可不等，故在聽診時第1心音的強弱可不等。
(3)頸靜脈炮波：加速性室性自主心律時因房室脫節，右心房收縮時正值三尖瓣關閉，故右心房壓力增高，頸靜脈可出現炮波。
(4)有時可聽到收縮期奔馬律。
(5)第1心音與第3心音常有分裂音。
(6)對頸動脈竇按摩無反應：加速性室性自主心律也不會被其終止。
(7)發作時多呈短陣發作和自行終止。
併發症
快速型加速性室性自主心律容易發生病理性陣發性持續性室性心動過速。
檢查
主要依靠心電圖檢查；
加速性室性自主心律心電圖 1.典型心電圖特點
(1)QRS波群畸形：時限0.12s，其前無相關的P波。
(2)心室率為60～110次/min：一般持續時間較短，常少於30個心動周期，發作起止緩慢。
(3)因其頻率接近竇性頻率：易發生房室脫節，心室奪獲或室性融合波。
2、典型心電圖的詳細描述
(1)加速性室性自主心律依據有無竇-室競爭現象可分為兩類：
①不伴有竇-室競爭現象的加速性室性自主心律：見於竇性停搏，心房靜止，故不見竇性P波，或是室性自主心律其激動通過房室交接區控制心房，引起逆行P-波，此P-波大多重疊在QRS波中不能見到，少數情況下出現在QRS波之後，逆行衝動可傳至竇房結，引起竇性心律重整。
②伴竇-室競爭現象的加速性室性自主心律：是指竇性心律與加速性室性自主心律之間常形成間歇性干擾性房室脫節，也即形成竇-室競爭現象，可見於下列兩種情況：
A、在竇性心律和加速性室性自主心律兩者並存時：若兩者的心律很近似(每分鐘僅相差數次，大多為5次/min左右)，當加速性室性自主心律的頻率快於竇性頻率時，心室則由異位起搏點控制，心房由竇房結控制，形成了等律性(等頻性)干擾性房室脫節，兩者的干擾部位在房室交接區，當竇性頻率快於加速性室性自主心律的頻率時，則容易被竇性心律奪獲心室，此時所奪獲的心室，可為完全奪獲(QRS波形態為竇性搏動)，也可為不完全奪獲(QRS波形態為室性融合波)，由於竇律略快於室性心律時，室性異位激動即被抑制而恢復竇性心律，但當竇律的激動又慢於室性異位激動，則發生房室干擾，房室分離而形成了加速性室性自主心律，在連續描記的心電圖上可見到這兩種心律在相互競爭。
B、竇性心律與加速性室性自主心律交替出現。
(2)QRS波群頻率比較規則：但也並不是十分固定，每分鐘的變化很少超過10次心跳，與竇性頻率每分鐘很少相差5次以上，所以，如不做體表心電圖，動態心電圖檢查，則很易漏診。
(3)加速性室性自主心律發作的第一個心搏常出現於舒張晚期：多在竇性心律不齊的緩慢相，與前一個竇性心搏的聯律間期較長，而在快速相時恢復為竇性心律，加速性室性自主心律在開始及終止時，常與竇性心搏形成室性融合波，有時可出現連續數個或更多的不同程度的室性融合波。
(4)P波與QRS波無固定關係：P波常重疊在畸形的QRS-T波上。
(5)加速性室性自主心律的異位激動起源大多在傳導束支的近端或較遠端，故畸形的QRS波大多為束支阻滯型。
(6)超速起搏僅能抑制而不能終止加速性室性自主心律。
3、加速性室性自主心律心電圖的特殊類型
(1)持續型加速性室性自主心律少見：發作可持續數小時，數天，個別可達數年(9年)。
(2)超速型加速性室性自主心律：又稱室性期前收縮型加速性室性自主心律，常以室性期前收縮或室性融合波開始，頻率為90～100次/min，超過竇性節律30次/min左右，其基本竇性心律可不緩慢，可有較多的心室奪獲和間歇出現的室性融合波，而並無前述的接連出現數個室性融合波現象，心室率多較快而不均勻，此型室性自主心律提示心臟有某種病理性改變。
(3)不規則型加速性室性自主心律：節律明顯不齊，亦毫無規律，發作時可起始於主導心律R-R間期的任何位置，或由過早搏動促發，或以加速性逸搏的形式開始，QRS波多呈束支阻滯型，可見於無器質性心臟病依據者，預後良好(圖5)。
(4)加速性室性自主心律與病理性陣發性室性心動過速交替出現：可見於急性心肌梗死患者，出現率報告不一，文獻報告為42%～83%，北京阜外醫院報告為10%。
(5)三度房室傳導阻滯伴發加速性室性自主心律：
(6)逸搏型加速性室性自主心律：常在一個較長的間歇後以室性逸搏開始，心室率為50～84次/min，平均為62.2次/min，心室率多慢而規則，可伴有室性期前收縮，三度房室傳導阻滯。
(7)混合型：即室性期前收縮型兼典型性或逸搏型加速性室性自主心律。
(8)加速性室性自主心律伴傳出阻滯：很少見。
診斷鑑別
根據臨床症狀，體徵和心電圖檢查特點可做出正確診斷。
鑑別診斷
1.與並行心律性室性心動過速鑑別
(1)並行心律性室性心動過速的異位起搏點存在傳入阻滯，故主導心律的竇性衝動不能傳入並行心律異位起搏點，所以並行心律性室性心動過速的心動周期不會被重整，而加速性室性自主心律的異位起搏點的周圍不存在保護性的傳入阻滯，所以當竇性心律發生心室奪獲時，異位起搏點所發出的節律周期被重整，即以奪獲的竇性ORS波處開始按異位節律本身的周期重新開始。
(2)並行心律性室性心動過速的異位搏動可開始於心動周期的任何時期(不應期除外)，而且異位搏動之長間期是短間期的整數倍數，而加速性室性自主心律的第一個心搏是發生在舒張晚期，異位搏動之間長間期無整數倍數的關係。
2.與間歇性左束支傳導阻滯的鑑別
間歇性左束支傳導阻滯雖可呈短陣畸形的QRS波，但有正常的P波，並與QRS波有固定的P-R間期，無房室分離現象，而加速性室性自主心律的QRS波與P波無關，並有房室分離現象。
3.與預激綜合徵的鑑別
預激綜合徵的QRS波與P波有固定關係，QRS波起始部有delta;波，而加速性室性自主心律無這兩項特點，故鑑別不難。
4.與病理性陣發性室性心動過速的鑑別
(1)病理性陣發性室性心動過速(PPVT)起止突然：發作時第1個QRS波是提前發生的，終止時有完全性代償間歇，而加速性室性自主心律(AIVR)為逐漸發作，緩慢終止，發作時第1個QRS波起始於舒張晚期，終止時無完全性代償間歇。
(2)頻率：PPVT多為150～250次/min：也可為110～150次/min，AIVR頻率為60～110次/min，大多數為70～80次/min。
(3)室性融合波：PPVT少見，AIVR多見。
(4)PPVT發作持續時間較長：發作間歇期可見有室性期前收縮;而AIVR發作持續時間短，每陣發作只有3～30個心搏，發作間歇期無室性期前收縮。
(5)PPVT對血流動力學的影響大：可引起血壓降低或阿-斯綜合徵，預後嚴重，需立即治療;而AIVR不引起血流動力學改變，預後良好，無特殊情況可不需治療。
治療
(一)治療
加速性室性自主心律 由於加速性室性自主心律對血流動力學的影響不大，故認為不需積極糾正心律失常，而重點在於治療原發病。但臨床上可見到一些急性心肌梗死患者，相對較快的加速性室性自主心律可發展為快速的持續性室性心動過速，個別可並發心室顫動。心肌梗死並發加速性室性自主心律的治療可採用下列方案：
1.短陣發作的加速性室性自主心律，無需特殊處理。
2.如果心室率超過75次/min(此時竇性心律大多也超過75次/min)，或由室性期前收縮促發或兼有病理性陣發性室性心動過速者，應給予利多卡因治療(靜注或靜脈滴注)以消除之。
3.以逸搏開始，竇性心率60次/min的患者，用山莨菪鹼(654-2)或阿托品一次，0.5～1.0mg，皮下或肌內注射;或用利多卡因50mg以5%葡萄糖液10～20ml稀釋後靜脈推注(或稀釋在100～200ml液體中靜脈滴注)。套用較大劑量的阿托品後，隨竇性心律的增快，加速性室性自主心律可暫時性消失。因為是竇性心跳加快超過異位節律的頻率而控制心室活動之故，並不一定意味著異位節律被控制，所以當竇性心律重新減慢時，仍有可能出現加速性室性自主心律。
加速性室性自主心律可伴發室性期前收縮，如發生頻繁則應消除室性期前收縮。可套用利多卡因、普魯卡因胺靜脈滴注。
口服苯妥英鈉、美西律(慢心律)療效輕微，地西泮(安定)等鎮靜劑有一定幫助。普萘洛爾(心得安)、維拉帕米(異搏定)等藥物具有負性變時性效應，當屬本症禁忌。
(二)預後
一般認為，加速性室性自主心律是屬於良性的，它的出現並不伴有病死率的增高，也不是心室顫動的先兆，不會轉為心室顫動，對血流動力學無明顯影響，患者多能耐受，故預後良好。但近年來發現，加速性室性自主心律並非屬於良性心律失常，其對預後的影響取決於是否發展為致命的室性心律失常。如加速性室性自主心律的心室率75次/min及(或)節律不規則時，應高度警惕，及時治療，以防轉化為陣發性室速甚至心室顫動。
預防
加速性室性自主心律由於其對血流動力學的影響不大，故主要治療和預防其原發疾病，是預防本類型心律失常的根本措施。
