自主神經系腫瘤

自主神經系腫瘤病因

神經節細胞瘤(Ganglioma)

是良性腫瘤，分化好，由節細胞和神經纖維組成，多起源於交感神經 好發於交感神經節、副交感神經節、脊神經後根神經節和腎上腺髓質，也可見於中樞神經系統。縱隔的神經節細胞瘤比神經鞘瘤發病年齡低，是幼年兒童時期最常見的神經源性腫瘤，明顯高於神經母細胞瘤。女性稍多。好發於交感鏈， 多位於後縱隔，向前突出，比較遠離中線。可推移胸膜和肺，但無侵犯性。此瘤生長緩慢，當腫瘤生長較大生長後始出現症狀，故臨床所見瘤體常在5cm以上。

神經節母細胞瘤(Ganglioneuroblas-toma)

也稱成神經節細胞瘤，由成熟的和未成熟的節細胞組成。很少見，其惡性程度介於神經母細胞瘤與神經節細胞瘤之間。 Stout(1947)認為它在自然病程中有兩種不同的組織類型：①混合型神經節母細胞瘤：成熟的成神經細胞占優勢，在局部區域有未成熟的成神經細胞；②彌散型神經節母細胞瘤：是分化良好的和未成熟的成神經細胞的彌散性混合 混合型神經節母細胞瘤，有很高的轉移率，在絕大多數報導中，轉移率為65%～75%。相反，彌散型病人轉移不足5% 男女發病率相似。1/3病人見於2歲以內，半數見於3歲以內，4/5見於是10歲以內 20歲以後者少見。大部分腫瘤皆位於後縱隔，來自交感神經乾，占據脊柱旁溝。腫瘤常沿著神經血管束髮展。左右側相似 ，少數瘤體跨過中線。

神經母細胞瘤(Neuroblastoma)

是一種分化極差的高度惡性腫瘤，起源於交感神經系統，因此可發生在任何有交感神經組織存在的部分 神經母細胞瘤最常見的部位在腹膜後，但有10%～20%的腫瘤可原發於縱隔。這類腫瘤有高度浸潤性 常在診斷前早已有轉移。通常轉移的部位有區域淋巴結及骨、腦、肝和肺。這類腫瘤大都發生在兒童，75%的病例發生在4歲以下的兒童 ，兒童的縱隔神經源性腫瘤50%以上是神經母細胞瘤 ，而兒童神經母細胞瘤20%發生於縱隔內，成人很少發生這類腫瘤。腫瘤由小、圓、不成熟的細胞聚集成玫瑰花結狀。在超微結構的檢查中，見到神經分泌的顆粒具有特異性。神經母細胞瘤好侵犯鄰近組織，位然 而菊形團(一般認為是分化較好的表現)以骨轉移為多的意見也被人懷疑， 因初生兒腫瘤內有很多形成良好的菊形團，而年齡稍大的嬰幼兒腫瘤也可全無菊形團表現。除骨肝轉移外，淋巴結轉移也較常見，肺轉移甚少， 脊髓轉移罕見。骨轉移中以顱骨轉移最多(包括眼眶) 使顱壓增高，顱縫開大，長骨轉移常無症狀，且常呈對稱性。骨的廣泛轉移，伴骨髓破壞，造成嚴重貧血，在疾病晚期幾乎皆出現貧血。骨轉移早期可侵犯骨膜和鄰近軟組織以及骨髓腔。顱骨內板骨膜受累可推移硬腦膜，但突入蛛網膜下腔者實屬例外。神經母細胞瘤偶見分化成嗜鉻細胞瘤，而有些功能性嗜鉻細胞瘤中含有神經母細胞瘤的成分。Mason等(1952)報導1例5個月嬰兒患胸腔神經母細胞瘤，並有陣發性腎上腺素分泌過多，手術後症狀消失，瘤體內見到嗜鉻性細胞，並證實存在胺的前身 實際上，除神經母細胞瘤外，神經節細胞瘤和神經節母細胞瘤也有相同的情況 尤以神經母細胞瘤為突出 ，病人尿中排出的胺是兒茶酚胺的降解中間產物，即多巴胺，5-羥吲哚乙酸和香草扁桃酸(VMA)，神經細胞分化愈成熟，胞質內兒茶酚胺顆粒的數量亦有增多。

發病機制

自主神經系腫瘤病理：

神經節細胞瘤

分化良好者皆有包膜，多數瘤體較大(Stout報導最大者重6kg) 質韌或硬 ，球形或橢圓形，偶呈分葉狀，發生在脊椎神經後根神經節者，大多為啞鈴狀。切面均勻，灰白色或淡黃色，呈纖維性，可見邊界不清、半透明外凸旋渦小結 有不同程度水腫 雖以實性為主，但偶見囊性退變區。瘤體內較常見鈣化(約占20%)。瘤體內可有暗紅色區，質脆，系細胞成分多所致，或見灶性出血 此時可能為成神經細胞成分，尤好見於青年人 。鏡下主要為有髓神經纖維和膠原纖維， 其中有散在或群居的神經節細胞，分化區可見神經元細胞，偶見典型的神經細胞囊圍繞之。神經細胞常見退化，核周體或見嗜蘇丹顆粒；雙核，較少見多核(圖1)。

但以單核多見，有1個核仁， 從不見核分裂象，細胞以成熟型表現為主；偶混以比較原始的成神經細胞病灶，此時常見核分裂象，應視為向神經節母細胞瘤的過渡。很少部分節細胞被覆鞘細胞，並見網硬蛋白和軸突呈波浪狀交叉，或成束狀；纖維可緊密或水腫樣， 時似神經纖維瘤， 但無柵欄狀排列。神經纖維本皆有髓鞘，因退行性變而髓鞘消失。有相當量的膠原基質形成寬頻或壓緊成束，分隔神經纖維。常見玻璃樣變 或黏液退變。分散成團的淋巴細胞易誤認為成神經細胞病灶 更嚴重的退變可形成囊腫 脂肪變和鈣化 鈣化區可引起明顯的異物反應。

神經節母細胞瘤

多數腫瘤包膜完整，少數包膜不完全，極少數肉眼不見包膜(鏡下仍可見腫瘤包膜)。腫瘤最長為2～17cm，中位7cm；瘤重20～420g，中位28g；超過200g者占6%～7% 60%的腫物呈球狀、梨狀或分葉狀；其餘為明顯結節狀；向脊柱內擴展者呈啞鈴狀 約30%為質軟或肉樣，60%為硬韌或甚硬，主要因神經纖維和膠原纖維的含量多少而定。切面色澤不一 以灰色或棕色為多。凡色澤蒼白硬韌者，則神經節瘤成分居多，凡質軟見出血灶者，則相當於神經母細胞瘤成分，偶見鈣化的黃色斑片 很少見大塊壞死。

根據Stout的指標，鏡下可將其分為兩種亞型：彌散型，見多種分化的細胞，主要為多形性細胞，細胞豐富， 其中成神經細胞有成巢的趨勢，偶見核分裂象。節細胞一般發育不成熟，胞質藍染，含尼氏小體，胞核呈空泡狀，核仁明顯。常見奇異節細胞和多核節細胞。神經鞘細胞不多或缺如。神經軸突纖細而不成束。此種類型顯然與神經母細胞瘤不同。第二亞型為混合型，以典型的神經節瘤為主，其內見孤立的多細胞成分的神經母細胞瘤區，二者的分界清楚，有時分界不清系神經母細胞瘤的瘤細胞向外浸潤所致 且常侵犯鄰近的薄壁血管。在神經節瘤細胞區，節細胞和軸突呈發育成熟狀。此種類型與彌散型顯然不同。

神經母細胞瘤

肉眼下此瘤可全部或部分有包膜，但鏡下常見瘤細胞穿越包膜。瘤體呈分葉或巨塊。因其發生於交感神經節鏈，故可沿神經侵入椎間孔而達脊椎腔，常因壓迫脊髓而引起截癱 ，瘤呈灰白色，因出血而呈褐色。切面常見出血區和壞死，可見含血的小囊腫，沙礫樣鈣化等。

鏡下比較典型，為多細胞的團塊，細胞小而規則，如淋巴細胞、 或稍大、 胞質少，邊界不甚清楚；核染色深 、細胞呈球形或卵圓形，有時呈短棒狀；常組成菊形團(圖2)。

罕見巨細胞和多核細胞，有些標本核分裂象很多，但另些標本又罕見。瘤塊被薄弱的血管性結締組織所分隔。銀染色可見在基質中的有神經纖維。常見廣泛的壞死和出血，因出血可見含鐵血黃素顆粒以及鈣化灶。小靜脈和血管周圍淋巴管常見瘤細胞侵犯。在一些區域，瘤細胞見清晰的核周空帶和稍大的細胞核，核內見細染色質和小核仁，暗示為不成熟的神經細胞；有時在纖細的纖維基質中見不甚緻密的細胞群，胞質較清晰，且偶見極化，此為成神經細胞的早期分化現象。

自主神經系腫瘤臨床表現

圖2 自主神經系腫瘤

1.神經節細胞瘤 是良性的，多有家族史，通常無症狀，它是兒童最常見良性神經源性腫瘤。這種腫瘤亦見於年齡較大的兒童、青少年和青年人，女性稍多 Reed等(1979)報導中47%的病人年齡＞20歲。如腫瘤漸增大 在5.0cm以上則可出現與神經鞘源性腫瘤相關的症狀。侵犯頸交感神經節可出現Horner綜合徵、虹膜異色症等，但這種腫瘤很少向椎間管內擴張。

2.神經節母細胞瘤 男女發病率相似， 發生於較年輕的年齡組，約30%在2歲以內；50%見於3歲以內；70%～80%見於10歲以內；20歲以上者則少見。除出現神經源性腫瘤相關的症狀外 ，常可出現截癱， 慢性腹瀉和某些部位的疼痛。

3.神經母細胞瘤 男性發病率比女性稍高，好發於低齡兒童和嬰兒，多數發生在3歲以內的兒童， 兒童的縱隔的神經源性腫瘤50%以上是神經母細胞瘤 除常出現與神經源性腫瘤相類似的症狀外，截癱和其他脊髓壓迫有關的神經源性症狀，存在於1/3的縱隔神經母細胞瘤的兒童中。部分病例中可出現副癌綜合徵。如大量水樣腹瀉、腹脹和血管活性腸肽(VIP)有關的腹痛 可能與自身免疫有關的斜視眼多肌陣攣綜合徵一種尚難解釋的症狀群；以小腦、 腦幹共濟失調伴快速眼球運動(舞蹈樣眼睛)；由於腫瘤來源的神經嵴細胞內含有APUD細胞，可有兒茶酚胺分泌引起的嗜鉻細胞綜合徵，如出汗、皮膚潮紅、尿中可發現升高的香草扁桃酸即(VMA)，它是這些物質降解後的產物。因為此腫瘤好侵犯鄰近組織，往往很早出現血行轉移，以骨 肝為多見，長骨常可出現無症狀，骨廣泛轉移伴骨髓破壞可造成嚴重貧血 肝轉移可出現黃疸， 眼眶部轉移，往往是神經母細胞瘤的一種特殊現象。在疾病的晚期幾乎均出現貧血。因亦常出現淋巴轉移。故會有相伴隨症狀和體徵。

自主神經系腫瘤診斷

了解病史後依據年齡和臨床表現。結合實驗室檢查和輔助檢查應想到自主性神經細胞腫瘤，確診還需病理檢查。

鑑別診斷

主要應與腎胚胎瘤相鑑別，腎胚胎瘤的惡性程度是可很高的，發展快， 而神經母細胞瘤惡性程度更高，很早就發生轉移。

實驗室檢查

測定尿中兒茶酚胺的降解產物：多巴胺、多巴、5-羥吲哚乙酸和香草扁桃酸(VMA)等，尤以香草扁桃酸為主要(測得24h尿VMA總量)，此值增高，有助於診斷神經母細胞瘤。其他兩類自主神經源細胞瘤相對較少， 成功切除腫瘤後這些物質的水平降至正常，若又升高提示復發。

其它輔助檢查

1.X線檢查 神經節細胞起源的腫瘤X線表現因腫瘤的分化不同而異。良性節細胞瘤表現為脊柱旁溝的實性塊影，界線清楚，50%的病例可看到點狀鈣化，腫瘤附近的骨質因腫瘤壓迫而有改變， 腫瘤長入椎管內呈啞鈴狀者也不少見， 神經節母細胞瘤和神經母細胞瘤的病人則顯示椎旁溝內的腫塊相對不清晰，而後者X線陰影常被稱作“鬼影” 多數的腫瘤都可以見到點狀鈣化灶。神經母細胞瘤的病例常可見骨侵蝕和侵入椎管的情況，而神經節母細胞瘤的病例則少見 但亦有報導胸內巨大自主神經細胞瘤，其X線表現顯示與巨大縱隔神經鞘源性腫瘤相似的徵象。

2.CT 掃描除有神經源性腫瘤的共有特徵外， 神經節細胞瘤、神經節母細胞瘤、神經母細胞瘤常有鈣化， 呈斑點狀高密度影，囊變後的囊壁可呈弧形鈣化。神經母細胞瘤多呈不規則性實質性腫塊。腫瘤常有分葉狀並突入肺野，腫塊內可有弧形分隔將其分成前後兩部分，腫塊可壓迫鄰近結構並推移血管前移，氣管移向對側。

3.MRI 顯示在增強的T2影像上 神經節母細胞瘤是高密度不均質螺旋狀的表現，低密度的曲線狀和結節帶形成了螺旋狀的表現。

自主神經系腫瘤治療

手術治療

(1)縱隔神經節細胞瘤：為良性腫瘤，包膜完整，均應行外科手術切除，手術切除往往能達到徹底的目的。

(2)縱隔神經節母細胞瘤：為低度惡性腫瘤，腫瘤包膜多完整，手術切除機會仍較大，首選行手術切除，對包膜不完整的腫瘤應儘可能多的切除腫瘤及包膜，以防術後復發。

(3)縱隔神經母細胞瘤：因為惡性程度較高，包膜多不完整，也應力爭徹底切除原發病灶，對無法切除而殘留的腫瘤，術中應行標記 以供術後行放射治療。具體手術方法及步驟參照神經鞘源性腫瘤部分。和劉吉福對神經節細胞瘤包繞鎖骨下動脈和胸主動脈，占據整個上縱隔者，則採用胸骨前外切口＋胸骨劈開鋸斷＋鎖骨橫斷法 可使手術野顯露清晰， 雖在切除整個腫瘤中因腫瘤外侵，十分兇險和困難，可採用分別擊破的方法，從腫瘤周圍向中央部分切除的方法是最終徹底切除腫瘤的一種可取的方法。

放射治療

對術中有殘留的神經母細胞瘤術後必須行補充放射治療。放療劑量為30Gy，但2歲以下的兒童為20Gy，以減少放療後期骨骼畸形發展和骨髓抑制造成的損害。如對殘留腫瘤採用組織間放療，則劑量要提高，因組織間照射的劑量高度集中於局部，對距瘤體稍遠的組織照射量銳減，不良反應小，故可給予足夠的照射量。此法的缺點，為瘤體內的照射劑量難得均勻，而需要特殊的裝置，非一般醫院所能辦到的。

化療

是晚期喪失手術機會的神經母細胞瘤病人惟一可行的療法， 有很多藥物對神經母細胞瘤有一定的敏感性，例如：環磷醯胺(CTX)、長春新鹼(VCR)、 阿黴素(ADM)、順鉑(DDP)、替尼泊苷(VM26) 、 苯丙氨酸芥肽(Peptichemio PTC)：、達卡巴嗪(甲氮咪胺)、放線菌素D(ACT)、依託泊苷(VP-16-213)等對神經母細胞瘤有一定療效。

預後

1.縱隔神經節細胞瘤一般手術均能切除，切除後很少復發，故預後良好。

2.神經節母細胞瘤因為是低度惡性腫瘤 絕大部分能切除，預後也較好，少數殘留腫瘤者術後行補充放射治療，預後亦是良好的。僅有極少數病人預後較差。

3.縱隔神經母細胞瘤儘管行早期單一切除或聯合治療後可延長生存期，但預後不容樂觀。