手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,
手術名稱
膀胱神經剝脫術
別名
膀胱神經剝離術
分類
泌尿外科/膀胱手術/神經源性膀胱機能障礙的手術治療
ICD編碼
04.0701
概述
凡脊髓反射中樞或其周圍神經發生病變時稱為下運動神經元病變，而脊上反射中樞的任何部位發生病變時稱上運動神經元病變。神經源性排尿功能障礙常見的有3種。
①逼尿肌反射亢進：多由上運動神經元病變引起。主要症狀為尿頻、尿急和緊迫性尿失禁。膀胱內壓測定時出現無抑制性收縮，特別在體位改變及直立位測壓時更易出現。
②逼尿肌無反射：多由下運動神經元病變引起。主要症狀為排尿困難、尿瀦留及充溢性尿失禁等。膀胱測壓時呈鬆弛性癱瘓，受到各種刺激後無膀胱收縮。電刺激脊髓反射試驗時，刺激膀胱壁、頸部及肛門括約肌的肌電圖活動消失或減弱。
③逼尿肌和括約肌功能的協同失調：排尿是一種協同動作。逼尿肌的收縮和膀胱頸、尿道外括約肌的張開必須協同進行，才能使尿液全部排出。如逼尿肌和括約肌功能協同失調，則尿液不能排出或只能部分排出。
臨床上有兩種情況：
①逼尿肌和膀胱頸部功能協同失調：主要發生在下運動神經元病變或原發性感覺神經元病變。由於副交感神經的損害而對交感神經的抑制作用減弱，從而導致膀胱頸部收縮加強。臨床表現為排尿困難、尿流無力、排尿滴瀝、尿頻、尿急及反覆尿路感染等。尿動力學檢查時，排尿期膀胱內壓明顯增高（≥6.86kPa，即70cmH2O），最大尿流率低（<10ml/s）。排尿電影上可見膀胱頸部不張開或張開後提早閉合。也可表現為無張力膀胱，排尿期膀胱內壓很低及膀胱頸部不能張開。
②逼尿肌和尿道外括約肌功能協同失調：常發生在各種神經源性膀胱功能障礙。臨床上分為2類。一類為逼尿肌收縮過程中外括約肌出現持續性痙攣或突然發生無抑制性收縮。另一類是外括約肌突然發生無抑制性鬆弛而引起尿失禁。臨床上主要表現為排尿困難、尿流緩慢、排尿滴瀝、尿瀦留、尿頻、尿失禁及反覆尿路感染。尿流動力學及肌電圖檢查時，排尿期膀胱內壓增高，最大尿流率降低及肌電圖活動增加。
近年來，對神經源性排尿功能障礙的治療方法有了很大的進展，使得開放性手術治療的病例逐年減少。改善排尿狀況的藥物不斷出現，如M受體拮抗劑、α-受體拮抗劑、平滑肌或骨骼肌鬆弛劑等不斷套用於臨床並取得良好效果。特別是電刺激療法，無論基理研究及臨床套用都有了突破性進展，在儲尿及排尿反射通路的各個反射弧部位均有研究，目前套用較成熟的主要有逼尿肌電刺激、盆底肌電刺激和骶神經根埋植式電刺激（interstim）等，使針對神經反射的手術治療進一步減少。但外科手術治療並未被上述治療所完全替代，針對不同病例，可選用膀胱頸切開術、尿道外括約肌切開術、陰部神經切斷術、人工尿道括約肌等。對病變嚴重、排尿功能已無恢復希望、已有或存在潛在的上尿路損害等，還不得不採用尿流改道手術，甚至行永久性膀胱造口術。
適應症
膀胱神經剝脫術適用於：
1.由上運動神經元病變引起的緊迫性尿失禁或尿急-尿頻綜合徵，經藥物治療及骶神經阻滯等無效者。
2.原因不明的緊迫性尿失禁或尿急-尿頻綜合徵，經非手術療法無效者。
禁忌症
1.由膀胱及尿道局部因素引起的緊迫性尿失禁或尿急-尿頻綜合徵，如膀胱炎、膀胱結石、膀胱腫瘤等。
2.合併有膀胱以下尿路梗阻者。
術前準備
手術前尿道放置導尿管。
麻醉和體位
一般採用硬脊膜外腔阻滯麻醉或低位椎管內麻醉。體位為平臥位、頭略低。
手術步驟
1.切口 下腹部正中切口。
2.游離膀胱 顯露膀胱後，將腹膜上推，游離膀胱頂後部，亦可切開腹膜，保留部分覆蓋膀胱的腹膜，然後關閉腹腔。繼續游離膀胱後壁至膀胱頸部。
3.游離輸尿管 將兩側輸尿管分出並游離。沿膀胱壁兩側切斷兩側側後韌帶，並貫穿結紮，其中包括膀胱上動脈及其分支。繼續游離輸尿管至進入膀胱處。
4.放置引流 恥骨後間隙放置橡皮管或橡皮條引流。尿道留置氣囊導尿管。
術中注意要點
1.尋找兩輸尿管困難時，可從盆緣髂血管處查找，找到後向下游離，防止損傷。
2.膀胱兩側含有膀胱上動脈的側後韌帶需予以切斷，並貫穿結紮，以防止神經纖維的再生。
3.游離至膀胱頸部時，應保留側韌帶，勿予切斷，以保存膀胱血供及殘存的自主神經纖維。
術後處理
1.保持留置導尿管通暢。
2.恥骨後引流條於術後48～72h拔除。
3.套用抗生素預防感染。
4.術後7d拆線。
5.術後7d左右拔除尿道留置導尿管。
