腸缺血症

腸缺血症指由於腸道血液灌注不足或血液回流障礙而導致腸道結構破壞和功能障礙的臨床綜合徵，包括急性腸系膜缺血症（Acute Mesenteric Ischemia, AMI），慢性腸系膜缺血症(Chronic Mesenteric Ischemia, CMI)和結腸缺血症(Colon Ischemia, CI)。急性腸系膜缺血症比慢性腸系膜缺血症多見。

基本介紹

• 中醫病名：腸缺血症
• 就診科室：普通外科
• 常見發病部位：腸系膜
• 常見病因：與動脈堵塞、動脈硬化、其他系統疾病、手術、藥物、創傷等有關
• 常見症狀：輕者僅有腹痛、便血，重者可因腸管壞死致休克、死亡。腹痛重於壓痛是此病的突出特點

病因類別

急性腸系膜缺血症

（1）動脈栓塞：是急性腸系膜缺血症最常見的原因，占40%~50%。絕大多數栓子來源於心臟，常見原因包括心房顫動、心肌缺血或梗死、感染性心內膜炎、風濕性心臟病、心肌病、心室壁瘤及各種心臟瓣膜病。

（2）動脈血栓形成：多在原有的動脈粥樣硬化的基礎上形成，占急性腸系膜缺血症的25%～30%。這些病人年齡偏大，常有心肌缺血和其他動脈硬化的危險因素，如高血壓、高血脂、常年吸菸史等。

（3）非阻塞性腸系膜缺血：占急性腸系膜缺血症的20%左右。可能是心排出量減少引起廣泛的腸系膜血管收縮，導致腸道灌注不足，缺氧壞死。在嚴重創傷，長期血液透析以及大血管術後的病人中多見。術後或創傷後的病人給予不適當的腸內營養也可誘發非阻塞性腸系膜缺血。

（4）腸系膜上動脈瘤或夾層形成：腸系膜上動脈瘤最常見的病因是鏈球菌或真菌所致感染性動脈瘤，其他病因包括動脈硬化、周圍內臟的急慢性炎症以及外傷等。孤立的腸系膜上動脈夾層罕見，可能的病因包括高血壓、外傷、感染以及動脈中層發育不良等。

（5）主動脈夾層致腸系膜缺血腸缺血：主動脈夾層影響到腸管血液循環者占5%左右。患者多有長期未控制的高血壓病史，治療難度大，預後較差。

（6）腸系膜靜脈血栓形成：占急性腸系膜缺血症的5%～15%。腸系膜靜脈血栓通常累及腸系膜上靜脈至門靜脈，很少累及腸系膜下靜脈。其發病因素包括：肝硬化、脾切除、高凝狀態、下肢靜脈血栓病史、癌症、感染、創傷、胰腺炎、血液病、炎症性腸病和開腹手術等，但約20%的腸系膜靜脈血栓形成患者沒有上述危險因素，稱為特發性腸系膜靜脈血栓形成。

（7）醫源性腸系膜動靜脈損傷：較常見的有胰十二指腸切除時損傷腸系膜上動靜脈，胃部手術損傷結腸中動脈等，腹膜後或系膜根部腫物切除時也可能損傷血管。

慢性腸系膜缺血症

多為腸道血流障礙反覆短暫發作所致。動脈硬化是慢性腸系膜缺血症的主要病因。

多數結腸缺血症

多數結腸缺血症的病因不明，可能有以下病因。

（1）腸道疾病：結腸癌、憩室炎、腸扭轉。

（2）心臟疾病：心力衰竭、心律失常、動脈硬化、洋地黃治療。

（3）血管病變：腸系膜下動脈血栓形成、血栓閉塞性血管炎、動脈栓塞、結節性動脈周圍炎、系統性紅斑狼瘡。

（4）手術：主動脈瘤切除術、主動脈重建術、結腸旁路術。

（5）藥物：雌激素、血管加壓素、達那唑。

（6）血液系統疾病：蛋白質C、S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、鐮狀細胞性貧血。

（7）其他：創傷、長跑。

其中主要的是動靜脈閉塞、小血管疾病和機械性非閉塞性疾病。

臨床表現

缺乏特異性，且因缺血程度和發病急緩而異。輕者僅有腹痛、便血，重者可因腸管壞死致休克、死亡。腹痛重於壓痛是此病的突出特點。

1.急性腸系膜缺血症

可有腹痛、腹脹、嘔吐、發熱、便血、腹部壓痛、腸鳴音減弱。

（1）症狀：急性腸系膜上動脈栓塞表現為突發劇烈腹痛，多位於臍周或上腹部，止痛藥多無效。開始為絞痛，發生腸梗死後，轉為持續性鈍痛，且伴有頻繁便意。常有噁心、嘔吐，可為血性嘔吐物。部分患者可有腹瀉、血便。非閉塞性腸系膜缺血發展較緩慢，最常見臍周陣發性絞痛，隨著病變的發展轉為持續性鈍痛。

（2）體徵：急性腸系膜上動脈栓塞早期腹部體徵不明顯，與症狀不相符，可僅有輕壓痛，腸鳴音正常或活躍。發生腸梗死後，出現腹肌緊張、壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱或消失。伴有發熱、心動過速，甚至休克；非閉塞性腸系膜缺血可有腹脹、食慾缺乏。晚期發生腸梗死時，出現發熱、代謝性酸中毒、腹膜炎。

2.慢性腸系膜缺血症

症狀多發生於餐後，是由於進餐後供應腸道的血液向胃分流，引起腸道缺血加重。

（1）症狀：特徵性的表現是餐後腹痛、不敢進食和體重下降。腹痛於餐後15～30分鐘開始，2~3小時達到高峰，隨後逐漸消失。多位於腹上區或臍周，呈痙攣性疼痛或鈍痛，可放射到背部，進餐可加重。可伴有腹瀉和便秘。

（2）體徵：可有上腹部收縮期雜音，為非特異性。

3.結腸缺血症

結腸缺血最常累及脾曲、降結腸和乙狀結腸。

（1）症狀：常表現為突發全腹部疼痛、腹瀉、便血等症狀。腹痛呈輕度痙攣性，逐漸固定於左下腹部，伴噁心、嘔吐和急迫排便感，24小時內出現鮮紅色或暗紅色便，出血多不顯著，不需要輸血。腹瀉常見，3～20次/日。多數患者還伴發熱、乏力及心悸等全身中毒症狀。

（2）體徵：早期僅有病變部位輕壓痛，腸梗死時有腹膜刺激征，腸鳴音開始增強，隨後逐漸減弱。

檢查方向

初步可使用CT增強血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）診斷。金標準為血管造影檢查，可顯示內臟動脈閉塞的表現，並可鑑別栓塞和血栓形成。

診斷辨別

臨床主要表現為腹痛、腹脹但缺乏特異性，確診有賴於針對血管的影像學檢查。血管造影檢查示內臟動脈閉塞，可鑑別栓塞和血栓形成，排除其他消化道疾病後可作出診斷。

治療方向

1.溶栓治療：靜脈注入尿激酶等溶解血栓，恢復腸道血供。

2.介入治療：經腸系膜血管注入溶栓劑、球囊擴張、支架置入等。

3.手術治療：切除壞死腸管，通過取栓或旁路移植術等恢復腸道血供。