蛛網膜下腔出血（SAH）是指各種原因出血致血液流入蛛網膜下腔的統稱。臨床上可分自發性與外傷性兩類，自發性又分為原發性與繼發性兩種。由各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網膜下腔者，稱原發性蛛網膜下腔出血；腦實質或腦室出血、外傷造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛網膜下腔為繼發性蛛網膜下腔出血。一般所謂的蛛網膜下腔出血僅指原發性蛛網膜下腔出血，占急性腦血管病的少部分。老年人蛛網膜下腔出血發病率高，故需加以重視。
基本介紹
- 英文名稱：subarachnoid hemorrhage，SAH
- 就診科室：神經外科
- 常見病因：先天性顱內動脈瘤、血管畸形
- 常見症狀：頭痛、嘔吐、意識障礙、精神症狀、腦膜刺激征等
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
自發性蛛網膜下腔出血的主要原因是腦動脈瘤破裂，約占蛛網膜下腔出血的75%～80%，動靜脈畸形占少部分，腦底異常血管網症占極少部分，其他原因包括高血壓、動脈硬化、血液病、顱內腫瘤、免疫性血管病、顱內感染性疾病、抗凝治療後、妊娠併發症、顱內靜脈系統血栓、腦梗死等。原因不明者占極少部分，其主要指經過各種方法檢查後，甚至屍檢後仍未發現出血原因者。
臨床表現
蛛網膜下腔出血的典型表現為突然出現的劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征、血性腦脊液和腦CT掃描顯示蛛網膜下腔為高密度影。但是，由於發病年齡、病變部位、破裂血管的大小、發病次數等不同，臨床表現差別較大，輕者可以沒有明顯症狀和體徵，重者突然昏迷並在短期內死亡。發病年齡以40～60歲最多見。
1.前驅症狀
大多數患者無前驅症狀。少數患者在發病前有短時或長期間斷性頭痛病史，其發生率極低。有的在發病前出現眩暈、視物模糊、眼肌型偏頭痛等。
2.主要症狀
發病後按症狀出現的頻度有以下主要症狀：
（1）頭痛主要是由於高顱壓和血液化學刺激硬腦膜所致。而頭痛是本病最常出現的症狀，其頻度依年齡及病情嚴重程度而不一。中青年發病時，頭痛出現占絕大多數；老年及兒童則占一半。頭痛主要分布於前額、枕部或全腦，而後上延及全腦疼痛。因此早期的頭痛出現部位可以協助確定破裂的動脈部位。頭痛的性質主要為劇烈脹痛或劈裂樣痛。頭痛持續的時間取決於出血量多少，一般為2周。
（2）嘔吐是因高顱壓和血液直接刺激嘔吐中樞所致。嘔吐是提示出血量多，顱內壓較高，病情重。大多數呈噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物或咖啡樣物。
（3）意識障礙發生率占一半以上。主要是因為顱內壓過高導致大腦功能的抑制。一般在發病後即刻出現意識障礙，而程度和持續的時間取決於出血的量及部位。輕者為嗜睡，重者為昏迷，部分患者在短暫的昏迷後又恢復清醒。另外，有的患者在發病1周后又出現意識障礙，是因為出現繼發性腦動脈痙攣導致的腦梗死，或再次出血所致。
（4）腦膜刺激征是蛛網膜下腔的血液刺激硬腦膜所致，主要表現為頸項強直、Brudzinski征和Kernig征陽性。有時腦膜刺激征是蛛網膜下腔出血的唯一臨床表現。腦膜刺激征出現的強度及消失決定於出血的部位與出血量的多少和患者的年齡。腦膜刺激征一般在蛛網膜下腔出血後數小時後出現，少數患者出現較晚。在3～4周后，大多數患者的腦膜刺激征消失。老年患者或出血量少者，對疼痛耐受性強者或重症昏迷者，可以沒有腦膜刺激征。
（5）眼底異常在發病當日或次日，由於急性高顱壓，眼靜脈回流受阻，有部分的患者出現視網膜和玻璃體積血。在腦脊液恢復正常後，仍有出血的痕跡可見，因此視網膜和玻璃體積血是蛛網膜下腔出血的重要根據之一。眼球內出血可侵襲房水而引起視力下降，成為永久性視力障礙的原因。如伴有視盤水腫者，則提示病情較嚴重。
（6）精神症狀患者在急性期可出現各種精神症狀，如欣快、譫妄、幻覺等，多在2～3周后自行消失。有的患者可出現記憶力減退、注意力不集中、分析判斷力障礙等。
（7）其他表現大多數患者不出現明確的腦功能障礙的定位症狀或體徵，但有少數患者可出現局灶性受損的表現如輕偏癱、失語、動眼神經麻痹等。
檢查
1.血液檢查
蛛網膜下腔出血的早期，可出現血液白細胞計數增高，以多核為主。病情重並持續數天后，血白細胞計數明顯增高時提示有感染的可能。
2.腰穿檢查
腰穿檢查是確定蛛網膜下腔有否出血的最主要根據，所以應儘早進行腰穿檢查。但是，病情較重、出現昏迷或有明顯的神經系統局灶體徵者，腰穿檢查容易導致腦疝時，應該先進行腦CT掃描，其目的是能及時明確診斷，同時能很容易地排除繼發性蛛網膜下腔出血。腰穿主要檢查顱內壓力、常規及生化，注意分析區別腰穿檢查陽性結果。
3.心電圖
部分患者，尤其是中老年人在發病的早期可出現心電圖的缺血性變化，甚至出現心肌梗死。
4.腦CT掃描
是檢查蛛網膜下腔出血的快速、相對安全和陽性率較高的手段。所以，腦CT掃描作為本病的首選檢查方法，對懷疑蛛網膜下腔出血者進行腦CT掃描。
5.腦MRI（磁共振成像）
主要用於蛛網膜下腔出血恢復後不能進行腦血管造影或進行腦動脈瘤和腦血管畸形的篩選性檢查。動脈瘤者可表現為該瘤區出現流空的短T1和T2信號，腦血管畸形者主要表現為局部混雜信號，以條索狀長T1和T2信號為主，腦或蛛網膜下腔出血區表現為長T1和T2信號。
6.腦MRA（磁共振血管造影）
主要用於蛛網膜下腔出血恢復期以後仍疑有顱內血管異常者，進行篩選性檢查，可直接觀察到異常血管的形態、部位、程度及與周圍組織血管的關係。但本檢查對腦血管異常的陽性率不如腦血管造影高，且如發現異常者，還必須進行腦血管造影予以確定。
診斷
突然出現劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征者，應考慮為蛛網膜下腔出血。如進行腰穿或腦CT掃描發現腦脊液或蛛網膜下腔出血即可確診。但是，在表現不典型時，容易漏診或誤診。如在老年患者發病或出血量不多時，其頭痛、嘔吐和腦膜刺激征常不明顯，此時主要靠腦CT掃描及腰穿檢查發現才能確診。
治療
一旦確診為蛛網膜下腔出血，應積極控制出血和降低顱內壓，防治動脈痙攣、內科嚴重併發症和再出血。同時，有條件者應爭取監護治療，密切監測生命體徵和神經系統體徵的變化，保持氣道通暢，維持穩定的呼吸、循環系統功能。儘早進行腦血管造影檢查。如發現動脈瘤或血管畸形，則應積極進行血管介入或手術治療。
1.一般處理
患者要臥床休息4～6周，鎮靜、鎮痛，避免用力和情緒刺激。避免用力大小便，防止劇烈咳嗽等。煩躁不安者適當套用止痛鎮靜藥物，穩定血壓，控制癲癇發作。去除疼痛等誘因後，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩定，力求平衡卒中、高血壓相關再出血的風險和維持腦灌注壓之間的關係。可選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。可腰穿放腦脊液，每次放出10ml，每周進行2次，其可降低顱內壓，減少頭痛，同時能快速減少腦脊液中的血液成分，降低正常顱壓腦積水的發生率。但是，腰穿放腦脊液時應緩慢，因為顱內壓很高時，易發生腦疝。
2.脫水治療
蛛網膜下腔出血可引起顱內壓升高及腦水腫，嚴重者出現腦疝，這是本病的死亡原因之一。因此，應積極地進行脫水降低顱內壓治療。①藥物治療主要套用甘露醇、呋塞米（速尿）、人血白蛋白等進行脫水。②手術治療如藥物脫水治療效果不佳並有腦疝發生的可能，應行顳下減壓術和腦室引流，以挽救患者的生命。
3.止血及防治再出血
以5～11天為高峰，81%發生在1月內。顱內動脈瘤初次出血後的24小時內再出血率最高，約為4.1%，至第14天時累計為19%。臨床表現為，在經治療病情穩定好轉的情況下，突然發生劇烈頭痛、噁心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶症狀和體徵重新出現等。蛛網膜下腔出血後的再出血，容易危及生命，所以止血治療和再出血的防治較為重要。
4.防治動脈痙攣及腦梗死
通常發生在出血後第1～2周，表現為病情穩定後再出現神經系統定位體徵和意識障礙，這是腦血管痙攣所致缺血性腦梗死引起的，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現。因此，應積極防治動脈痙攣。主要套用尼莫地平（又稱硝苯甲氧乙基異丙啶），是選擇性作用於腦血管平滑肌的鈣拮抗劑。
5.治療腦積水
1周內發生的急性或亞急性腦室擴大所致的腦積水，機制主要為腦室內積血，臨床表現主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，複查頭顱CT可以診斷。發生急性阻塞性腦積水者，應積極進行腦室穿刺引流和沖洗，清除凝血塊，同時加強套用脫水劑。
6.病因治療
腦血管造影發現病因者，應積極針對性治療，不僅能緩解病情，還能防止復發。動脈瘤或動靜脈畸形者，在造影的同時可進行血管內介入性栓塞治療，必要時再進行手術切除治療。
