脊索瘤

脊索瘤起源於胚胎殘留的脊索組織。在胚胎期間，脊索上端分布於顱底的蝶骨和枕骨，部分達到顱內面，並與蝶鞍上方的硬腦膜相銜接，在枕骨部分可達該骨之下面（即舌咽面），一部分亦可位於顱底骨和咽壁之間。脊索的下端分布於骶尾部的中央及中央旁等部位。因此脊索瘤好發於這些部位，尤以顱底蝶枕部和骶尾部為最多見，脊柱型者次之。

基本介紹

• 西醫學名：脊索瘤
• 所屬科室：外科 - 神經外科
• 主要症狀：頭痛
• 傳染性：無傳染性

疾病分類

病理分型：

普通型

又稱典型型，最常見，占總數80%～85%。瘤內無軟骨或其他間充質成分。多見於40～50歲患者，小於20歲者少見。無性別差異。在病理上可有幾種生長方式，但片狀生長為其特徵，由空泡狀上皮細胞和黏液基質組成。細胞角蛋白和上皮膜抗原的免疫染色陽性，電鏡見核粒。這些特徵有助於本病與軟骨肉瘤區別，後者免疫染色陰性，電鏡無核粒。

軟骨樣脊索瘤

占脊索瘤的5%～15%。其鏡下特點除上述典型所見外，尚含有多少不等的透明軟骨樣區域。雖然有些作者通過電鏡觀察後將其歸類為低度惡性的軟骨肉瘤，但是大量的免疫組化研究卻發現軟骨樣脊索瘤的上皮性標記抗原呈陽性反應。本型發病年齡較輕，過去認為其預後普遍較普通型好，現在認為兩者預後差不多。

間質型

又稱非典型型，占脊索瘤的10%，含普通型成分和惡性間充質成分，鏡下表現為腫瘤增殖活躍，黏液含量顯著減少並可見到核分裂象。少數腫瘤可經血流轉移和蛛網膜下腔種植性播散。本型可繼發於普通型放療後或惡變。常在診斷後6～12個月死亡。

發病原因

當胎兒發育至3個月的時候脊索開始退化和消失，僅在椎間盤內殘留，即所謂的髓核。如果脊索的胚胎殘留在上述部位滯留到出生後，可逐漸演變成腫瘤。

發病機制

關於脊索瘤發病機制的研究尚在探索階段，近年來，隨著人類DNA序列圖譜的構建可以通過DNA分子的分析來識別特定基因組區域的丟失或擴增。目前報導的脊索瘤的染色體缺失與變異主要在lq36及7q33。

病理生理

鏡下可見典型的脊索瘤由上皮樣細胞所組成， 細胞胞體大，多邊形，因胞質內含有大量空泡，可呈黏液染色故稱囊泡細胞或空泡細胞，細胞核小，分裂象少見，胞質內空泡有時合併後將細胞核推至一旁，故又稱為“印戒細胞”。有些地方細胞的界限消失，形成黏液狀合體。大量空泡細胞和黏液形成是本病的病理形態特點。

臨床表現

顱內脊索瘤為良性腫瘤，生長緩慢，病程較長，平均可在3年以上 頭痛為最常見的症狀，約70%的病人有頭痛， 有時在就醫前即已頭痛數年， 常為全頭痛，也可向後枕部或頸部擴展。頭痛性質呈持續性鈍痛，一天中無顯著變化。如有顱內壓增高則勢必加重，脊索瘤的頭痛與緩慢持久的顱底骨浸潤有關，頭痛也可再發。

顱內脊索瘤的臨床表現可因腫瘤部位和腫瘤的發展方向而有所不同。

①鞍部脊索瘤 垂體功能低下主要表現在陽萎、閉經、身體發胖等。視神經受壓產生原發性視神經萎縮，視力減退以及雙顳側偏盲等。

②鞍旁部脊索瘤 主要表現在Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經麻痹，其中，以外展受累較為多見， 這可能因為展神經行程過長，另外，展神經的近端常是腫瘤的起源部位，以致其發生率較高。一般均潛在緩慢進展 甚至，要經1～2年。腦神經麻痹可為雙側，但常為單側，難以理解的是往往在左側。

③斜坡部脊索瘤 主要表現為腦幹受壓症狀，即步行障礙，錐體束征 第Ⅵ、Ⅶ腦神經障礙， 其中， 雙側展神經損害為其特徵。

④廣泛型：病變範圍廣泛，超出以上某一類型，甚至延伸至顱底移位區域，據有以上相關類型的臨床症狀和影像學表現。

⑤併發症：

由於腫瘤發生於顱底，可引起交通性腦積水。如腫瘤向橋小腦角發展，則出現聽覺障礙，耳鳴、眩暈。脊索瘤起源於鼻咽壁近處，常突到鼻咽或浸潤一個或更多的鼻旁竇。引起鼻不能通氣、阻塞、疼痛，常見有膿性或血性鼻分泌物，也因機械性阻塞、致吞咽困難，鼻咽症狀常在神經受累之前出現，必須切記查看鼻咽腔有13%～33%的機會看到腫塊。

診斷及鑑別診斷

成年患者有長期頭痛病史 並出現一側展神經麻痹者，應考慮到脊索瘤的可能 但確定診斷尚需藉助X線、CT和MRI等影像學檢查。

脊索瘤應與腦膜瘤相鑑別。同部位腦膜瘤可引起局部骨質受壓變薄或骨質增生，而少有溶骨性變化。DSA常見腦膜供血動脈增粗，有明顯的腫瘤染色。

如脊索瘤向後顱窩生長應與橋小腦角的聽神經瘤作鑑別。聽神經瘤在顱骨平片和CT上主要表現為內聽道的擴大和岩骨嵴的吸收。MRI常有助於鑑別診斷。

鞍區部位的脊索瘤需與垂體腺瘤和顱咽管瘤相鑑別。後兩者多不引起廣泛的顱底骨質的破壞，垂體瘤在影像學上一般表現為蝶鞍受累擴大，鞍底變深，骨質吸收。顱咽管瘤CT上可見囊壁有弧線狀或蛋殼樣鈣化，通常不引起鄰近骨破壞，且兩者腦神經損害多局限於視神經，而脊索瘤多表現為以展神經障礙為主的多腦神經損害，影像學上多見顱底骨質溶骨性改變和瘤內斑點狀或片狀鈣化。

向下長入鼻咽部的脊索瘤因其臨床表現和X線檢查特徵與向顱底轉移的鼻咽癌相似，鑑別診斷主要依靠鼻咽部的穿刺活檢。

鞍旁型或長向中顱底的脊索瘤與軟骨肉瘤鑑別比較困難，免疫組化染色很有幫助，脊索瘤對多種組織標記物均顯示陽性，如：Cyto-K6/7 EMA7/7、CEA6/7、GFAP0/7、Des0/7、α-AT7/7、Lyso4/7 而軟骨肉瘤則均顯示為陰性。

治療

手術治療

脊索瘤解剖位置深在，手術暴露困難，加之起病隱匿，病程較長，病人來診時腫瘤已經廣泛侵犯顱底，因此手術難度較大。由於脊索瘤對放射線不敏感，常規放療通常只起到姑息性治療的作用，放射外科的長期療效仍不明確，因此，內鏡下經鼻和（或）口入路的顱底外科手術仍是本病的最主要治療方法。

常規放射治療

是外科治療的輔助治療。

放射外科治療

包括γ-刀、質子刀和X-刀等。特別是質子刀可採用大劑量分割治療，綜合放射外科和常規放療的優點，顯示了安全性和有效性，適用於手術後神經血管重要區域的殘餘腫瘤。

其他治療

包括熱療、90Y局部埋藏治療及化療等，但療效不肯定。

藥物治療

化療藥物一直被認為對脊索瘤沒有明顯的治療作用：近年來，國外有文獻報導將靶向藥物套用於脊索瘤的治療中。靶向治療用於脊索瘤可能有很好的治療前景。

疾病預後

顱底脊索瘤是少見的骨性腫瘤，它在組織學上屬於良性腫瘤，但具有以下惡性特徵：位置深在，容易侵犯顱腦及重要神經血管；浸潤性生長，多數無明顯包膜；偶可發生轉移；不易徹底切除，術後復發接近100%；患者多於確診後數年死亡。因而一旦確診顱底脊索瘤，即應按照惡性腫瘤對待。

國內外早期報導中顱底脊索瘤的生存率普遍偏低，5年生存率維持在30%～40%。近幾年，國內外的相關報導逐漸增多，顱底脊索瘤的術後生存率有明顯提高，5年生存率維持在60%～70%。