胸腰椎骨折是指由於外力造成胸腰椎骨質連續性的破壞。這是最常見的脊柱損傷。在青壯年患者中，高能量損傷是其主要致傷因素，如車禍，高處墜落傷等。老年患者由於本身存在骨質疏鬆，致傷因素多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折患者常合併神經功能損傷，且由於致傷因素基本為高能損傷，常合併其他臟器損傷，這為治療帶來了極大的困難和挑戰。
基本介紹
- 英文名稱：fractures of vertebra thoracalisand lumbalis
- 就診科室：骨科
- 常見發病部位：胸，腰椎
- 常見病因：車禍，高處墜落傷等
- 常見症狀：局部劇烈疼痛，壓痛，麻木，無力，腹痛，呼吸困難，休克，意識喪失等
病因,臨床表現,檢查,治療,
病因
脊柱受到外力時，可能有多種外力共同作用，但多數情況下，只是其中一種或兩種外力產生脊柱損害。作用於胸腰椎的外力包括壓縮，屈曲，側方壓縮，屈曲-旋轉，剪下，屈曲-分離，伸展。
1.軸向壓縮
在胸椎因為生理後凸的存在，軸向壓縮應力主要在椎體產生前側屈曲負荷。在胸腰段主要產生相對垂直的壓縮負荷。這將導致終板的破壞，進而導致椎體壓縮。在作用力足夠大的情況下，將會產生椎體爆散骨折。這樣的力量將會導致椎體之後側皮質的中間部分骨折，這種中心脫位的應力將會導致椎弓根椎體結合部位的骨折，從而導致椎弓根間距增寬，如果有屈曲力量的存在時，將會導致椎板骨折。如果作用力很大時，將會導致後側結構的破壞。
2.屈曲
屈曲暴力將會導致椎體、間盤前緣壓縮，同時椎體後緣產生張應力。後側韌帶可能沒有撕裂，但是可能會產生撕脫骨折。在椎體前側，隨著椎體骨折及成角的的增加，作用力在逐漸吸收。中間結構通常保持完整。但是，當後側韌帶和關節囊破壞後，將會產生局部不穩定。如果椎體前柱壓縮超過40%～50%，將可能會導致後側韌帶、關節囊的損壞，後期將會出現不穩定及進行性後凸畸形。屈曲壓縮損傷伴有中柱結構的破壞將會導致脊柱的機械不穩定，進行加重的畸形，以及神經損害。
3.側方壓縮
側方壓縮的作用機制類似於椎體前側的壓縮損傷，只不過作用力於椎體的側方。
4.屈曲-旋轉
屈曲-旋轉損傷機制包括屈曲和旋轉兩種作用力。單純屈曲外力的作用，主要損傷可能是前側骨結構破裂。隨著旋轉暴力的增加，韌帶和關節囊結構將會受到破壞，這將會導致前柱和後柱結構的損壞。伴隨著後側關節囊結構和前柱間盤、椎體的破壞，高度不穩定的損傷類型將會產生。在胸椎或腰椎，單純脫位是很少見的，這決定於關節突的結構。當關節突受到屈曲-旋轉暴力作用的時候，關節突發生骨折，繼而才可能出現脊柱的脫位。
5.屈曲-分離
在這種損傷里屈曲軸向前移位（通常靠近前腹壁），脊柱受到較大的張力。椎體，間盤，韌帶將會被撕裂或損壞，這可能會導致單純骨損害。骨與韌帶結構同時受損，或者單純軟組織損傷。這種單純的骨損傷通常發生於L1-L3椎體，雖然在早期是急性損傷造成的不穩定，但是其後期的骨癒合能力強，穩定重建好。骨韌帶損傷或單純的軟組織損傷通常發生於T12-L2水平，這種損傷應被認為是不穩定的，自行癒合機會很少。屈曲分離損傷在胸椎和胸腰段可以產生雙側關節突脫位，韌帶、關節囊、間盤被撕裂，但前縱韌帶通常保留完整；如果軸向屈曲外力足夠大，前縱韌帶將會被撕裂從而導致嚴重的不穩定。
6.剪下
其作用機理類似於屈曲-旋轉作用。這可以產生脊柱的前、側、後滑椎畸形。創傷性前滑椎是最常見的損傷類型，常伴有嚴重的脊髓損傷。
7.過伸損傷
過伸損傷產生於軀體上部向後過伸外力作用。其受傷機理與屈曲損傷正好相反。外力作用於前縱韌帶和纖維環的前部，同時後部結構受到壓縮應力。這將會導致關節突、椎板和脊突的骨折。椎體的前下部將會發生撕脫骨折，多數情況下這種損傷是穩定的，除非上位椎體相對於下位椎體發生後滑移。
臨床表現
1.損傷的局部表現
外傷後局部劇烈的疼痛，伴有損傷部位的壓痛
2.神經損害的表現
傷後軀幹以及雙下肢感覺麻木，無力，或者刀割樣疼痛，大小便功能障礙（無法自行排便或者二便失禁），嚴重者可以雙下肢感覺運動完全消失。
3.合併損傷的表現
腹痛，呼吸困難，休克，意識喪失等。
檢查
1.X線片檢查
懷疑胸腰椎骨折時，常規的正位和側位平片是最基本的檢查方法。胸腰段及腰椎的順列可以在正側位平片上很好的觀察出來。許多胸腰椎骨折不僅存在椎體的骨折同時還存在損傷區域的後凸畸形。正位平片可以了解脊柱的順列，側凸的存在與否，棘突的位置。如果同一椎體椎弓根間距離增寬，則提示椎體受到壓縮外力，產生椎體壓縮或爆散骨折。如果正位片上出現椎體側方移位，椎間隙變窄或消失，則提示經過椎間盤的損傷，側方移位明顯提示關節突脫位或骨折存在的可能，預示著損傷節段的不穩定。側位平片可了解椎體的順列，腰椎生理前凸的存在，椎體高度的丟失與否，有無脫位，局部的後凸角度。
2.CT檢查
胸腰椎骨折患者如有神經損害或懷疑有不穩定均應行CT檢查。CT在區分胸腰椎椎體壓縮骨折與爆散骨折方面CT比平片更具有明顯的優勢，CT可以顯示出椎板骨折，關節突骨折，椎弓根的損傷，這些在普通平片上是難以確診的。軸位平面上，CT可以用來評估椎體骨折塊對椎管的侵占情況，三維重建CT用來觀察脊柱的序列情況，從各個平面了解脊柱的結構及損傷情況。
3.MRI檢查
胸腰椎骨折患者如有神經損害或懷疑有間盤損傷或後方韌帶結構損傷時應行MRI檢查。MRI可以清楚的顯示脊髓和軟組織圖像，MRI檢查可以幫助我們辨別椎間盤損傷，硬膜外血腫，脊髓水腫，軟組織損傷情況，這在其他影像學檢查時不能替代的。通常T1像了解基本的解剖結構，T2像反映病理過程和韌帶結構；矢狀位了解血腫的存在狀況及區分骨塊與脊髓的關係及間盤與韌帶有無損傷；軸位T1像評估硬膜外空間，脊髓，和椎間孔等結構。
治療
1.保守治療
僅限於A1及A2型骨折，其指征為：①無神經病損者；②脊柱三柱中至少兩柱未受損；③後凸角度小於20°；④椎管侵占小於30%；⑤椎體壓縮不超過50%。
保守治療是胸腰椎骨折的一種基本治療方法，主要方法是支具外固定或者臥床休息治療，包括一段時間的臥床休息直到全身症狀的緩解，接著套用支具固定10～12周，並逐步進行功能鍛鍊。
2.手術治療
（1）手術指征①有神經損傷；②所有C型骨折；③A3型及B型中成角超過30°、椎體壓縮超過50%、椎管侵占超過30%；④MRI證實有椎間盤損傷。
與支具外固定或者臥床治療相比，手術治療有幾方面的優點。首先，對於那些不能耐受支具或者臥床的患者可以提供即刻的穩定。在一個多發創傷的患者，長期的臥床將可能會產生嚴重的危及生命的併發症。及時的外科手術穩定可以允許患者早期坐起和康復治療；其次，外科手術可以很好的恢復脊柱的序列，糾正畸形；最後，解除對神經系統的壓迫。
（2）手術目的①為脊髓恢復創造最佳條件；②恢復和維持脊柱的高度和曲線；③減少脊柱活動度的丟失；④保持脊柱的穩定性；⑤堅強固定以利早期護理和康復；⑥防止創傷後後凸畸形及神經病損。
（3）手術時機對脊髓或馬尾損傷的患者進行手術干預（減壓和穩定）的時機還不十分明確。儘管人體臨床研究沒有足夠的證據，但是可能存在一個重要的時間窗（可能<3小時），在該時間窗內減壓可能會促進脊髓神經功能的恢復，改善預後。急性外傷導致脊柱畸形、脊髓損傷的患者應當急診接受手術，以恢復脊柱序列，給脊髓恢復創造最大的可能性。因後路手術是通過韌帶整復緩解椎管壓迫的一項間接減壓方法，故在創傷早期能更順利地進行。在伴有四肢長骨骨折的脊柱骨折患者早期手術可以避免患者臥床產生的併發症，如肺炎、壓瘡等[1-2]。
參考資料
1.IanDLearmonth,ClaireYoung,CecilRorabeck．Theoperationofthecentury：totalhipreplacement：Lancet，2007；370：1508–19．
2.JohnJCallaghan,AaronGRosenberg，HarryERubash．Theadulthip：LippincottWilliamsWilkins，2007：40-100．
