胸腰椎骨折脊髓損傷前路減壓術

胸腰椎骨折或骨折脫位造成的脊髓功能障礙，除外力直接導致的原發性脊髓損傷和傷後迅速發生的脊髓中心性出血壞死的繼發性損傷外，還存在有移位的椎體、壓縮椎體的後上角、粉碎骨折片以及突入椎管內的髓核組織等壓迫物所致的功能障礙，切除這些壓迫物，仍可獲得一定的神經功能恢復。

手術名稱

胸腰椎骨折脊髓損傷前路減壓術

分類

神經外科/脊髓損傷手術

ICD編碼

03.0903

概述

胸腰椎骨折或骨折脫位造成的脊髓功能障礙，除外力直接導致的原發性脊髓損傷和傷後迅速發生的脊髓中心性出血壞死的繼發性損傷外，還存在有移位的椎體、壓縮椎體的後上角、粉碎骨折片以及突入椎管內的髓核組織等壓迫物所致的功能障礙，切除這些壓迫物，仍可獲得一定的神經功能恢復。

長期以來，大宗臨床資料表明，閉合性脊柱復位和椎板切除術後，脊髓功能改善率平均為20%左右，療效不夠理想。因為，椎板切除術是靠脊髓後移來緩解受壓，而前方壓迫物仍然存在並起壓迫作用。故這種間接減壓效果有限，而且也增加脊柱後突畸形。近年來許多作者經驗證明，直接切除脊髓前方的壓迫物，可獲得更多的神經功能恢復。許多椎板切除減壓後無效的截癱病人，經切除脊髓前方的壓迫物後，獲得了神經功能恢復。

切除脊髓前方的壓迫物是從20世紀40年代脊柱結核病灶清除和50年代胸椎間盤突出切除術開始的，其療效已為眾所公認。而用於胸腰椎骨折截癱病人是Tailor 1971年報告的，以後，Paul（1975），Larson等（1976）相繼報告，許多截癱病人獲得了較好的神經功能恢復。段國升等於1976年唐山地震時在山東一些醫院中開展了此項手術，獲得較好療效。目前，此項手術國內外開展更加普遍。儘管在手術入路名稱上和切除骨質的範圍有所不同，但都是從背部中線或中線旁做切口，由椎管後側、外側繞到椎體的後部即椎管的前壁，切除脊髓前方的壓迫性組織，故均屬於脊髓前方的減壓。Schnee等（1997）和Resnic等（1998）的經驗均證明此手術有較好療效。在手術入路上，根據切除椎骨的部位和範圍的不同，有前外側入路、外側入路、後外側入路和經椎弓根入路等不同名稱。

適應症

胸腰椎骨折脊髓損傷前路減壓術適用於：

1.胸腰椎椎體壓縮性骨折，椎體後上角和突入椎管內的髓核組織壓迫脊髓，臨床表現為不全性神經功能損害者。

2.胸腰椎骨折或骨折脫位，脫位程度不超過椎體前後徑的1/3，估計脊髓處於受壓狀態，臨床雖表現為完全性神經功能損害，前路減壓術後仍有可能獲得神經功能恢復者。

3.腰椎骨折或骨折脫位，圓錐和馬尾神經損傷和受壓，雖表現為完全性神經功能損害，但馬尾神經受壓解除後，神經功能恢復的可能性較大者。

禁忌症

胸腰椎骨折脫位，脫位程度超過椎體前後徑的1/2以上，臨床表現為完全性神經功能損害，估計脊髓已完全橫斷者。

術前準備

1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。

2.有便秘者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。

3.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。

4.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。

5.術前6～8h內禁食。

6.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。

7.根據麻醉需要，給予麻醉前用藥。

8.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異，標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。為避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘著一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置核定手術部位。

9.術中需植骨者，應行一側髂骨取骨的皮膚準備。

麻醉和體位

採用氣管內插管全身麻醉。一般取右側臥位，腰下墊軟枕。手術從左側椎旁進入；如脊髓右側受壓明顯，可取左側臥位，經右側椎旁進入。

手術步驟

1.皮膚切口

以骨折椎體為中心，在左側或右側背中線旁6cm處做10～12cm縱行或折向末肋的“L”形切口。

2.胸腰段骨折椎體的定位

將骨筋膜縱行切開，椎旁肌牽向內側，首先摸清第12肋，藉此即可確定胸腰段各脊椎的位置。如為第1腰椎壓縮性骨折造成的截癱，脊髓馬尾神經受壓則來自第1腰椎壓縮椎體的後上角和胸12至腰1之間的突出或破裂的椎間盤組織，借脊柱X線平片，脊髓造影和MRI檢查可得到清楚的顯示。

3.肋骨和橫突切除顯露壓迫物

如為腰1壓縮性骨折，應切除第12肋骨的近側段，包括肋骨頭和頸，切除胸12和腰1的橫突。在肋下緣軟組織內找到第12肋間神經和伴行血管，向其近側游離到椎間孔。如為胸12椎體壓縮骨折，則應切除第11肋骨近側段，以及胸11和胸12橫突，沿第11肋間神經和其伴行血管追尋到椎間孔。如為腰2壓縮骨折，應切除腰1和腰2橫突，沿第1腰神經追尋到椎間孔。

沿椎間孔下緣，剝開骨折脊椎的椎弓根骨膜，以高速微型鑽或圓鑿切除椎弓根，顯露出硬脊膜囊的外側部。在硬脊膜囊的前方顯露出壓縮椎體的後上角和突入椎管內的髓核組織，硬脊膜囊和其中的圓錐、馬尾神經被擠壓後移。

4.切除壓迫骨質和髓核組織

確定壓縮椎體後上角或其後部的切除範圍，以高速微型鑽或骨鑿切除突入椎管內構成壓迫的椎體骨質，以恢復原有的椎管輪廓；以髓核鉗和刮匙切除突入椎管內的髓核組織，使硬脊膜囊和其中的脊髓和馬尾神經得到充分減壓。椎體骨質出血以骨蠟止血。

5.椎體骨融合術

沿骨折椎體和其上下相鄰椎體的側面剝開軟組織，將胸12、腰1和腰2椎體側面做成縱行骨槽，取髂骨、肋骨或骨庫骨置入骨槽內，行椎體融合術。一些作者分別採用鋼板、哈氏棒或椎弓根螺釘等固定方法。對於陳舊性骨折骨痂形成良好，脊椎骨質切除不多，不影響脊柱穩定性時，亦可不做骨融合。

6.切口縫合

椎旁肌、深筋膜、皮下組織和皮膚逐層縫合。

術中注意要點

1.切除椎管內骨性壓迫物時，注意不損傷硬脊膜，不過分牽拉或壓迫硬脊膜囊，防止加重脊髓損傷。

2.徹底切除椎管內尤其是中線對側的壓迫物，達到充分減壓，必要時在手術顯微鏡下操作。

3.胸椎骨折手術中，當剝離肋骨骨膜和切除肋骨時，要注意保護好胸膜。一旦胸膜破開，可用鹽水紗布覆蓋，手術將結束關閉傷口，當縫合胸膜破口時，由麻醉師將肺膨起排出胸腔內氣體，並胸腔內置管，行胸腔閉式引流。

術後處理

行脊柱融合時，應臥床6～8周。

併發症

1.硬脊膜外血腫

椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生。即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極檢查，清除血腫，徹底止血。

2.脊髓水腫

常因手術操作損傷脊髓造成，臨床表現類似血腫。治療以脫水、激素為主；嚴重者如硬脊膜已縫合，可再次手術，開放硬脊膜。

3.腦脊液漏

多因硬脊膜和（或）肌肉層縫合不嚴引起。如有引流，應提前拔除。漏液少者換藥觀察，不能停止或漏液多者，應在手術室縫合漏口。

4.切口感染、裂開

一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。特殊部位如肩胛之間，應加強肌肉層縫合。

5.氣胸

少量時可自行吸收；呼吸困難和氣體量多時，可行胸穿或胸腔閉式引流。