胎盤前置

基本概述

胎盤前置分為完全性前置胎盤、邊緣性前置胎盤和部分性前置胎盤。

完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，反覆出血次數頻，量較多，有時一次大量出血即可使病人陷入休克狀態；邊緣性前置胎盤初次出血發生較晚，多在妊娠37～40周或臨產後，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介於兩者之間。臨產後每次陣縮時，子宮下段向上牽引，出血往往隨之增加。部分性和邊緣性前置胎盤患者，破膜後胎先露如能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。破膜有利於胎先露對胎盤的壓迫。由於反覆多次或大量陰道出血，產婦可以出現貧血，其貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者即陷入休克，胎兒發生缺氧、窘迫，以致死亡。

病因病理

目前尚不清楚，可能與以下因素有關。

1.子宮體部內膜病變 如產褥感染、多產、多次刮宮及剖宮產等，引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，使子宮蛻膜血管生長不全，當受精卵植入時，血液供給不足，為了攝取足夠營養而擴大胎盤面積，伸展到子宮下段。

2.胎盤面積過大 如雙胎的胎盤面積較單胎為大而達到子宮下段。雙胎的前置胎盤發生率較單胎高一倍。

3.胎盤異常 如副胎盤，主要胎盤在子宮體部，而副胎盤則可達子宮下段近宮頸內口處。

4.受精卵滋養層發育遲緩 當受精卵達子宮腔時，尚未發育到能著床的階段而繼續下移植入子宮下段，並在該處生長發育形成前置胎盤。

病理解析

妊娠28周后，胎盤附著於子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低於胎先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重併發症。多見於經產婦，尤其是多產婦。臨床按胎盤與子宮頸內口的關係，將前置胎盤分為三種類型：完全性前置胎盤或中央性前置胎盤：宮頸內口全部為胎盤組織覆蓋；部分性前置胎盤：宮頸內口部分為胎盤組織覆蓋；邊緣性前置胎盤：胎盤附著於子宮下段，達子宮頸內口邊緣，不超越宮頸內口。

病床表現

症狀

妊娠晚期或臨產時，發生無誘因的無痛性反覆陰道流血是前置胎盤的主要症狀，偶有發生於妊娠20周左右者。出血是由於妊娠晚期或臨產後子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，或宮頸擴張時，而附著於子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量一般不多，剝離處血液凝固後，出血可暫時停止，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反覆發生，且出血量亦越來越多。陰道流血發生時間的早晚、反覆發生的次數、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關係。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，反覆出血的次數頻繁，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態；邊緣性前置胎盤初次出血發生較晚，多在妊娠37～40周或臨產後，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介於上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利於胎先露對胎盤的壓迫，破膜後胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。

由於反覆多次或大量陰道流血，患者可出現貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發生休克，胎兒發生缺氧、窘迫，甚至死亡。

體徵

患者一般情況隨出血的多少而定，大量出血時可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現象。腹部檢查：子宮大小與停經周數相符，因子宮下段有胎盤占據，影響胎先露入盆，故先露部高浮，約有15%並發胎位異常，尤其為臀位。臨產時檢查：宮縮為陣發性，間歇期子宮可以完全放鬆。有時可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音。

診斷鑑別

病史

妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性反覆陰道流血，應考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。

體徵

根據失血量而不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可發生休克。除胎先露有時高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可出現胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。有時於恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音，但當胎盤附著在子宮下段後壁時則聽不到。

陰道檢查

一般只作陰道窺診及穹窿部捫診，不應行頸管內指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤，甚至危及生命。陰道檢查適用於終止妊娠前為明確診斷並決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查。近年廣泛採用B型超聲檢查，已很少再作陰道檢查。

檢查方法 嚴格消毒外陰後用陰道窺器檢查，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌或引起出血的其他病灶。窺診後，用一手示、中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診，若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤，若發現手指與胎先露之間有較厚的軟組織（胎盤）應考慮為前置胎盤。若宮頸口已部分擴張，無活動性出血，可將示指輕輕伸入宮頸，檢查有無海綿樣組織（胎盤），若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮頸口的關係，以確定前置胎盤的類型。若觸及胎膜並決定破膜者，則可刺破胎膜。操作務必輕柔，不要將胎盤組織從附著處進一步分離，以免引起大出血。若檢查時發生大出血，應立即停止檢查，施行剖宮產術結束分娩。

超聲檢查

B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，並根據胎盤邊緣與宮頸內口的關係進一步明確前置胎盤的類型。胎盤定位準確率高達95%以上，並可重複檢查，近年國內外均已廣泛套用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素掃描定位，間接胎盤造影等。

B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數，妊娠中期胎盤占據宮腔一半的面積。因此，胎盤近宮頸內口或覆蓋內口的機會較多，至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積減少到1/3或1/4；同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變為正常位置胎盤。因此若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤位置低置者，不要過早作前置胎盤的診斷，應定期隨訪若無陰道流血症狀，妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷。

產後檢查胎盤及胎膜

對產前出血患者，於產後應仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。

妊娠晚期出血主要應與胎盤早剝鑑別；其他原因發生的產前出血，如帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變如息肉、糜爛、宮頸癌等，結合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩後胎盤檢查可以確診。

治療預防

治療措施

處理原則是止血補血。應根據陰道流血量多少、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產等情況做出決定。

1.期待療法 期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。保胎是為延長胎齡，促使胎兒達到或更接近足月，從而提高圍生兒的存活率。適用於妊娠37周以前或胎兒體重估計<2300g，陰道出血不多，患者一般情況好，胎兒存活者。患者應住院觀察，絕對臥床休息，強調左側臥位，儘量不予干擾，以減少出血機會。定時間斷吸氧，每日3次，每次1小時，提高胎兒血氧供應。等待胎兒生長，儘量維持妊娠達36周。在等待過程中，應嚴密注意出血，配血備用，並可給予鎮靜劑及補血藥，必要時可給予宮縮抑制劑，如硫酸舒喘靈、硫酸鎂等。在期待治療過程中，應進行輔助檢查，以確定診斷。若診斷為部分性或完全性前置胎盤，必須繼續住院。在住院觀察期間，還應根據預產期及B型超聲雙頂徑測量估計胎兒成熟情況。若在觀察期間發生大量陰道流血或反覆流血，則必須終止妊娠。

2.終止妊娠

（1）剖宮產術：剖宮產可以迅速結束分娩，於短時間內娩出胎兒，對母兒均較安全，是目前處理前置胎盤的主要手段。

完全性前置胎盤必須以剖宮產結束分娩，部分性或初產婦邊緣性前置胎盤，近年也傾向行剖宮產。適時果斷行剖宮產術，能立即結束分娩，達到迅速止血的目的。減少對胎兒的創傷，減少圍生兒病率，並可在直視下處理產後出血，是處理前置胎盤最安全最有效的方法，也是處理前置胎盤嚴重出血的急救手段。

術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，這些措施不但為搶救患者，而且也改善胎兒在宮內的缺氧狀態。

剖宮產多選擇子宮下段切口，原則上應避開胎盤，手術應根據胎盤附著位置確定。術前行B型超聲檢查確定胎盤附著位置。若胎盤附著於後壁，做下段橫切口；胎盤附著於前壁，可做下段縱切口。若胎盤附著於子宮切口部位，應推開胎盤破膜。

由於子宮下段的收縮力差，胎兒娩出後，胎盤未即娩出，須及時作徒手剝離，同時子宮肌壁內注射麥角新鹼0.2～0.4mg增強子宮下段收縮，配以按摩子宮，可減少產後出血量。

（2）陰道發娩：僅適用於邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計在短時間內可結束分娩者。決定陰道分娩後，行人工破膜，破膜後胎頭下降壓迫胎盤達到止血，並可促進子宮收縮，加速分娩。若破膜後先露下降不理想，仍有出血，或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。

（3）緊急情況轉送時的處理：若患者陰道大量流血，而當地無條件處理，可靜脈輸液或輸血，並在消毒下進行陰道填塞，以暫壓迫止血，並迅速護送轉院治療。

不論剖宮產術後或陰道分娩後，均應注意糾正貧血及預防感染。

預防保健

搞好計畫生育，推廣避孕，防止多產，避免多次刮宮或宮內感染，以免發生子宮內膜損傷或子宮內膜炎。加強產前檢查及宣教，對妊娠期出血，無論出血量多少均須及時就醫，以做到早期診斷，正確處理。