肩關節滑膜結核滑膜切除術

肩關節滑膜結核滑膜切除術是一種手術，適用於經非手術治療無效的肩關節滑膜結核。

名稱

肩關節滑膜結核滑膜切除術

適應證

肩關節滑膜結核滑膜切除術適用於經非手術治療無效的肩關節滑膜結核。

禁忌證

1.活動性肺結核、結核性腦膜炎未治癒者。

2.高齡體弱，合併有心臟病、糖尿病、肝腎等其他嚴重疾病者。

準備

1.術前抗結核治療2～3周以上，控制血沉在30mm/h以下。

2.糾正營養不良，血紅蛋白在100g/L以上。

方法

1.體位

仰臥位，頭轉向健側，患側肩胛下方墊一小扁枕，使肩背部與手術台面呈20°～30°角，使患肩抬高，並向後垂，如此可使患側肩關節間隙張開，利於手術操作。

2.麻醉

氣管內插管全麻。

3.切口

肩關節切口較多樣，滑膜切除多採用肩關節前內側倒“L”形切口，即Thompson和Henry切口。切口起自肩鎖關節前上方，沿鎖骨外側前緣向內至鎖骨外側1/3處向下外轉，沿三角肌前緣至三角肌起止點之中下1/3交界處止。沿切口方向依次切開皮膚，皮下組織及深筋膜，顯露三角肌前緣。

4.顯露病灶

於三角肌胸大肌間溝下段尋找頭靜脈並保護好。於三角肌胸大肌間溝外側0.5cm處，順三角肌纖維方向分開三角肌，將三角肌前緣分離出的一窄條肌纖維及頭靜脈一起牽向內側。切斷胸肩峰動脈的三角肌支。於上方距鎖骨0.5～1cm處由內向外直至肩峰前下方橫行切斷附著在鎖骨上的三角肌起點，止血後將三角肌及皮瓣向外翻轉牽開，顯露喙突尖和附著其上的喙肱肌、肱二頭肌短頭及肩關節前方關節囊。將喙肱肌及肱二頭肌短頭向內牽開，將上臂外旋，便可於關節囊前方看到橫行的肩胛下肌及其下緣的三條橫行的血管（即旋肱前動、靜脈），注意保護。如肩胛下肌顯露不滿意，可於喙突下方1cm處將喙肱肌、肱二頭肌短頭聯合腱止點切斷，並做縫線標記，以便術畢時縫合。將切斷的聯合腱向下翻轉，注意勿損傷喙突下5cm進入喙肱肌和二頭肌的肌皮神經。此時即清楚顯示橫行附著於肱骨小結節上的肩胛下肌。在距肱骨小結節附著處1cm處，分離切斷肩胛下肌，為預防肩胛下肌腱近端回縮，可做縫線標記，並將其牽向內側，注意勿損傷肩胛下肌下緣的旋肱前動、靜脈。此時肩關節前方得以充分顯露。縱行切開前方關節囊，進入關節內。為使肱骨充分外旋，便於肱骨頭向前脫位，必要時可將抵止於結節間溝外唇的胸大肌腱和抵止於內唇的背闊肌腱的近端切斷，結紮並剪斷旋肱前動脈。

5.清除病灶

縱行切開關節囊，將肥厚、變性的關節囊內層滑膜層與外層纖維層分離開，先切除關節前方滑膜，然後將肱骨頭脫出，將關節後方滑膜切除，同時將附著在肱骨頭結節間溝和肩胛盂唇周圍的滑膜、肉芽組織用彎剪剪除或用刮匙刮除乾淨。肱二頭肌長頭腱鞘內的滑膜也應一併切除。滑膜切除乾淨後，仔細檢查肱骨頭及肩胛盂唇上壞死和浮動的軟骨面，並將其清除，然後用生理鹽水和甲硝唑（滅滴靈）將傷口沖洗乾淨，將肱骨頭復位，可於關節腔內放置異煙肼300mg，鏈黴素1g，縫合關節囊和切口。

6.術後處理

術後用繃帶將患肢固定於胸前壁，2～3d後更換敷料，改用三角巾懸吊患肢，並開始做上肢懸垂畫圈運動，逐漸恢復肩關節活動。

注意事項

1.皮膚切開時，於鎖骨外側1/3向下轉彎處不應切成直角，皮瓣應弧形切開，以免直角皮緣癒合不良和發生壞死。

2.三角肌起點切斷後，下翻三角肌瓣不可牽拉太厲害，以免傷及旋肱後血管和腋神經。

3.距喙突1cm處切斷喙肱肌、肱二頭肌短頭的共同腱性部分，將其翻向下方時，游離二肌不可過多，以免損傷距喙突尖只有5～6cm遠處進入肌腱的肌皮神經。

4.顯露關節囊，在肱骨小結節附近切斷肩胛下肌時應注意保護其下緣的旋肱動、靜脈，同時應外旋上臂，使從四邊孔穿出的腋神經遠離肩胛下肌切口線，以免腋神經損傷。