髖關節結核滑膜切除術

手術名稱

髖關節結核滑膜切除術

別名

髖關節滑膜切除術

分類

骨科/骨與關節結核的手術治療/四肢骨與關節結核的手術治療/髖關節結核的手術治療

編碼

80.7501

概述

髖關節結核滑膜切除術用於髖關節結核的手術治療。髖關節結核可分為單純滑膜結核、單純骨結核、早期全關節結核和晚期全關節結核4種，其中以單純滑膜結核較多，單純骨結核較少，診斷確定後，應根據病人年齡、病理類型和不同發展階段採取不同的治療措施。

手術相關解剖。

適應證

髖關節結核滑膜切除術適用於非手術治療無效的髖關節滑膜結核。

禁忌證

高齡體弱，合併有心臟病、糖尿病、肝腎等其他嚴重疾病者。

準備

抗結核藥物至少要在術前套用2周；積極增強體力；對凝血功能較差的病人，應在術前給予維生素K和安絡血等藥物；因混合感染而體溫升高的病人不宜作大範圍的病灶清除手術。

方法

體位

平臥位，患臀用沙袋墊高，患側下肢消毒後用無菌單包裹便於術中移動。

麻醉

全麻、連續硬膜外麻醉或腰麻。

切口

通常採用髖關節前方入路，即Smith-Petersen切口。切口上方起自髂嵴前、中1/3交界處，沿髂嵴前行至髂前上棘後指向髕骨外緣方向，沿闊筋膜張肌前緣下行約10～12cm，止於股骨上、中1/3交界處，成人切口長約20cm。

顯露病灶

沿切口切開皮膚，皮下組織及淺筋膜，在髂前上棘內下方1.5～2.5cm處找到股外側皮神經，將其游離後牽向內側予以保護。

切開闊筋膜，顯露其下方的闊筋膜張肌和縫匠肌，將闊筋膜張肌牽向外側，將附著在髂前上棘的縫匠肌牽向內側。如縫匠肌牽向內側顯露範圍不夠滿意，可將其於髂前上棘附著處1cm切斷並牽向內側。再將其下方附著在髂前下棘上的股直肌直頭和附著在髖臼上緣的返折頭距附著處1.5～2cm處切斷。兩斷端用絲線結紮留作標記，以便手術結束時縫合。將切斷的股直肌慢慢向下翻轉牽開，注意勿損傷內上方進入該肌的神經支。在股直肌下方脂肪層中有橫行通過的旋股外側動脈及其升支，將其結紮和切斷。用骨膜剝離器將脂肪層剝離後即顯露其下方膨隆的前方關節囊。於髂嵴外緣用刀垂直於髂骨外板將臀中肌與闊筋膜張肌的附麗及髂骨外板骨膜切開。用骨膜剝離器墊著紗布做髂骨外板骨膜下剝離，將紗布緊密填塞於髂骨面與骨膜之間，藉以壓迫止血，同時將髂骨骨膜與臀肌外翻。骨膜下剝離向下直至髂前下棘和髖臼上緣髖臼盂唇。緊貼關節囊前方用骨膜剝離器做上、下、內、外鈍性剝離，充分顯露關節囊前方及內、外側。

病灶清除

“T”形或十字切開關節囊，切開關節囊後即有膿液溢出，吸淨關節內膿液及滲液，將關節前外側增厚水腫的滑膜盡行剪除，用刮匙仔細刮除股骨頭、股骨頸和髖臼軟骨面邊緣滑膜起始處，勿使遺漏，注意勿損傷髖臼及股骨頭、股骨頸的軟骨面及骨膜。儘量外旋和內旋患肢以最大限度顯露外側和內側病變滑膜，並將其切除乾淨。對於關節後方滑膜，可用刮匙仔細刮除。病變滑膜切除乾淨後，仔細檢查髖臼、股骨頭軟骨面是否正常，如有軟骨下病灶存在，套用刮匙搔刮乾淨，但應儘量保護健康軟骨面。

對於病變廣泛，關節囊後方有較多病變有待進一步清除時，可切斷股骨頭圓韌帶，將患肢屈曲內收、外旋，脫出股骨頭，徹底切除關節後方病變滑膜。

滑膜切除乾淨後沖洗，放置異煙肼300mg，鏈黴素1g和引流管，關閉切口。

術後處理

術後患肢外展內旋位持續牽引48～72h，拔除引流管。4周后牽引下練習髖關節屈伸活動，6周后開始下地活動。小兒滑膜切除後不易配合牽引，可上單人字石膏，4周后拆除，練習床上活動，6周后下地活動。

注意事項

1.切開皮膚和皮下組織後，於髂前上棘內下方2cm處仔細尋找股外側皮神經，將其牽向內側保護，勿使損傷。

2.切斷股直肌直頭與返折頭向下掀起時，注意勿損傷其下方的旋股外側動脈及其升支。

3.清除病變滑膜時勿損傷髖臼、股骨頭、股骨頸上的軟骨面。以避免日後關節功能障礙和股骨頭缺血壞死。