聲門後切開軟骨移植術

聲門後切開軟骨移植術適用於聲門後狹窄或合併聲門下氣管狹窄。

手術名稱

聲門後切開軟骨移植術

別名

聲門後裂開軟骨移植術

分類

耳鼻喉科/喉手術/瘢痕性喉狹窄手術/喉氣管成形術

ICD編碼

31.7906

術前準備

1.詳細了解病情，進行全面查體，包括心、肺、肝、腎功能等檢查。

2.間接喉鏡、直達喉鏡及纖維氣管鏡檢查，了解喉氣管內瘢痕狹窄部位、範圍、程度及軟骨缺損情況。

3.攝喉正側位X線片或CT掃描了解瘢痕狹窄部位、程度、範圍及軟骨缺損情況。

4.氣管切開術 一般慢性喉狹窄多已行氣管切開術，若未做者，可先做低位氣管切開，然後再進行成形術。如氣管切開位置高，宜先把切開口移到第4～5氣管環。

5.氣管內分泌物培養及細菌藥物敏感試驗。

6.頸部備皮，如準備取肋軟骨、胸部應備皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。

7.按全麻術前準備、禁食、注射阿托品等。

8.做好解釋工作，使病人了解瘢痕狹窄治療是困難的，可能發生併發症、發聲質量不好、術後誤咽，及可能須再次手術等。

麻醉和體位

已有氣管切開者，自氣管切開口插入麻醉插管進行全身麻醉；未做氣管切開者，先局麻，做低位氣管切開後，插入麻醉插管全身麻醉。將麻醉插管氣囊充氣，用粗絲線縫合麻醉插管一針固定於胸前防止脫落。

仰臥位，肩下墊小圓枕，使頭向後仰伸。

手術步驟

1.切口及顯露甲狀軟骨

（1）切口：分直切口與U形切口：

①直切口：於頸前正中，上起舌骨下緣，下達胸骨上切跡上1～2cm，垂直切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，將皮膚向兩側分離。

②U形切口：距胸骨上切跡上2cm做U形切口，兩側到胸鎖乳突肌內緣，甲狀軟骨平面，切開皮膚、皮下組織達頸闊肌，自頸闊肌向上分離達舌骨，用無菌棉墊覆蓋頸闊肌，外面縫合幾針，然後連同頸闊肌向上固定於舌骨上。

（2）顯露甲狀軟骨：將皮膚及皮下組織向兩側牽開後，顯露頸前帶狀肌，自帶狀肌正中垂直上下分離直達喉氣管前，用拉鉤牽開帶狀肌即顯露出甲狀軟骨和環狀軟骨。

2.切開甲狀軟骨和氣管環

在有槽探針引導下切開甲狀軟骨、環狀軟骨和氣管環，用拉鉤拉開喉氣管軟骨，顯露喉氣管腔瘢痕狹窄。

3.切開後聯合及環狀軟骨板

用矯形刀自後聯合正中切開，切口向下延長到環狀軟骨板正中，注意不要把環狀軟骨板後壁食管切穿。用小剝離器仔細將環狀軟骨板向兩側分離，1%丁卡因腎上腺腎上腺素紗條壓迫止血。

4.取軟骨移植瓣

自甲狀軟骨板上切一塊3mm×4mm大小一側帶軟骨膜軟骨一塊。

5.移植軟骨

將切下的帶軟骨膜的軟骨，軟骨膜朝喉氣管腔側植入環狀軟骨板裂口之間，用腸線將移植的軟骨與兩側環狀軟骨板縫合固定。

6.放支撐器及鼻飼管

支撐器可以用手指套內填滿碘仿紗條或泡沫海綿做成指套支撐器，也可以用矽橡膠T形管作支撐器。指套支撐器只能放置2～4周即應取出。先放鼻飼管，然後將備好的支撐器置入喉和氣管腔。指套支撐器用粗絲線扎在氣管套管上。

7.縫合切口

用腸線間斷縫合甲狀軟骨、環狀軟骨及氣管環，縫合頸前帶狀肌，生理鹽水沖洗切口，放引流條。用細絲線縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。無菌敷料包紮。

8.結紮線固定

如用指套作支撐器，手術結束，取出麻醉插管，放入氣管套管，將指套的結紮線固定在氣管套管上。

9.取出支撐器

用指套為支撐器，術後2～3周取出。如用矽膠T形管可於術後1～3個月取出。

術中注意要點

1.切開後聯合及甲狀軟骨板時，注意勿損傷食管前壁，以免造成食管氣管瘺。

2.切開後聯合，止血要徹底，可用絲線結紮止血或電凝止血。

3.軟骨移植瓣可取自甲狀軟骨，也可取自肋軟骨。

4.移植軟骨縫合時要穿透軟骨，使牢固定位，防止脫落。

5.如聲門下及氣管也狹窄，可取一塊肋軟骨移植在喉氣管前壁。

術後處理

1.特護 觀察呼吸、脈搏、血壓至麻醉清醒。

2.氣管切開術後護理 喉氣管狹窄病人術後都戴有氣管套管或矽橡膠T形管，如戴氣管套管則按氣管切開術後護理，定期吸痰，氣管套管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液如α-糜蛋白酶，每日霧化吸入，保持室內溫度濕度，定期清潔內管及更換外管。

3.矽橡膠T形管護理

（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒後，用軟木塞或矽橡膠塞將T形管支管堵塞，讓病人自口鼻呼吸。如不堵支管易結痂造成呼吸困難。

（2）經常吸痰：術後痰液很多，床旁應準備一套氣管切開用品，隨時吸痰。抽吸下呼吸道分泌物時，必須將T形管的支管向上傾斜，然後插入吸痰管，才能順利進入下呼吸道。

（3）每3～4h T形管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液，到切口痊癒。

4.鼻飼飲食 術後1～2d禁食，靜脈給予補液，第2～3天開始給鼻飼飲食，1周后去鼻飼管。

5.全身套用抗生素。

6.換藥 第2天去引流條，每天換藥，注意切口有無感染，一旦有感染應及時處理，否則將導致手術失敗。

述評

1.呼吸困難 喉氣管成形術用支撐器者術後可能出現呼吸困難。其原因有：

（1）喉支撐器未固定好，支撐器脫落到氣管套管下，阻塞呼吸道。發生支撐器脫落之前，一般固定絲線先折斷脫落，囑咐病人在發現固定線脫落，支撐器活動時，應立即告訴醫生，及時取出。

（2）支撐器為矽橡膠T形管，則有可能因支管未阻塞，造成管腔內結痂阻塞。

（3）置於聲門下的矽橡膠T形管距聲門太近（一般要求距聲門2cm左右），引起聲門下水腫，長肉芽，造成呼吸困難。預防方法是：如聲門下的瘢痕狹窄距聲門不到2cm，放置矽膠T形管時，應把主管伸出到假聲帶平面以上。如已經放在聲門下並已發生水腫及呼吸困難者，而預計支撐管能於短期內取出者，則取比支管略小的氣管切開套管一副，自T形管支管內插入氣管內，以解除呼吸困難。如短期內不能取出T形管者，則必須更換T形管，否則將使聲門下形成新的瘢痕狹窄。

（4）在少數情況下由於T形管質量不好，或戴管時間太長，支管斷裂，主管脫落掉入氣管，引起呼吸道阻塞發生呼吸困難，可經支氣管鏡取出。

2.切口出血 術後吸痰時反覆有鮮血吸出，說明喉氣管內切口有出血現象。常見出血部位為手術時為松解聲門後部瘢痕狹窄，環狀軟骨板切開術，切口黏膜或肌肉止血不善而繼發出血。應打開切口找到出血點止血。

3.誤咽 矽橡膠T形管主管上端太長，超出杓狀軟骨平面或病人不適應矽橡膠T形管，術後飲食時可發生誤咽，如不及時處理可發生吸入性肺炎。因此，應反覆測量好氣管切開口與杓狀隆突之間的距離，然後修剪T形管的長度，以避免術後誤咽。如已發生誤咽，用圈套器經直達喉鏡將過長的T形管主管剪去一段。如屬病人不適應所致，則先採用飲食訓練法，即令病人先吃乾食，適應後再飲水。或取小塑膠管用絲線扎在剪下的橡皮手套的小指套內做成氣囊，飲食時，把氣囊自T形管支管內插入，放到T形管主管上端並充氣，可將T形管上口阻塞，食物就不會落入氣管內，飲食完後，將氣囊取出。

4.皮下氣腫 喉氣管裂開切口縫合不嚴，呼吸道不暢或術後嗆咳嚴重可發生皮下氣腫。若發生皮下氣腫，宜將頸部皮膚縫線拆去並使呼吸道暢通及給鎮咳藥。

5.喉氣管腔內肉芽增生 喉氣管形成術縫合口處有時可生長肉芽。支撐器頂端不光滑，也可磨損而生長肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，並形成新的瘢痕狹窄。一般於拔除支撐器後均應行直達喉鏡、支氣管鏡或纖維支氣管鏡檢查，如發現有肉芽可用咬鉗咬除。

6.喉氣管再狹窄 嚴重的喉氣管瘢痕狹窄往往不是1次手術就能成功的，如吻合口狹窄，移植物感染壞死，被吸收、排斥，或移位；手術形成的呼吸道不夠大；矽橡膠T形管管口不光滑，損傷呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狹窄等均可再狹窄使手術失敗。

7.損傷喉返神經 喉氣管旁組織分離過深，如為新鮮損傷可以行神經修補。

8.氣管食管瘺 喉氣管成形術時切除氣管後壁瘢痕組織過深，造成氣管食管瘺。術中對後壁瘢痕儘量少切除。

9.肺部感染 麻醉插管氣囊漏氣、插管周圍沒有填紗條、血液流入下呼吸道，術後又沒有充分吸痰，可導致肺部感染。術中應注意防止血液向下流，術後及時吸痰，氣管內滴藥及全身套用抗生素。

10.縱隔炎 少數情況下氣管旁組織游離過多，特別是喉氣管吻合術或氣管端端吻合術，術中無菌操作不嚴，術後又未用抗生素，病人抵抗力低等因素均可並發縱隔炎。如已發生，則應使傷口引流通暢，加大抗生素劑量。