手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,術前準備,麻醉體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,述評,
手術名稱
會厭下移喉成形術
別名
會厭移植喉成形術；會厭喉成形術
分類
耳鼻喉科/喉手術/瘢痕性喉狹窄手術/喉氣管成形術
ICD編碼
31.7903
概述
Kannedy報導採用甲狀軟骨切開，會厭移植於甲狀軟骨之間，用以加寬喉腔，可不用支撐器，或縮短支撐器放置時間。
適應症
會厭下移喉成形術適用於：
1.聲門上、聲門及聲門下狹窄，但會厭及環狀軟骨完整。
2.聲門及聲門下狹窄。
術前準備
1.詳細了解病情，進行全面查體，包括心、肺、肝、腎功能等檢查。
2.間接喉鏡、直達喉鏡及纖維氣管鏡檢查，了解喉氣管內瘢痕狹窄部位、範圍、程度及軟骨缺損情況。
3.攝喉正側位X線片或CT掃描了解瘢痕狹窄部位、程度、範圍及軟骨缺損情況。
4.氣管切開術 一般慢性喉狹窄多已行氣管切開術，若未做者，可先做低位氣管切開，然後再進行成形術。如氣管切開位置高，宜先把切開口移到第4～5氣管環。
5.氣管內分泌物培養及細菌藥物敏感試驗。
6.頸部備皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
7.按全麻術前準備、禁食、注射阿托品等。
8.做好解釋工作，使病人了解瘢痕狹窄治療是困難的，可能發生併發症、發聲質量不好，及可能須再次手術等。
麻醉體位
已有氣管切開者，自氣管切開口插入麻醉插管進行全身麻醉。
仰臥位，肩下墊小圓枕，使頭向後仰伸。
手術步驟
1.切口和顯露甲狀軟骨及環狀軟骨
（1）切口：分直切口與U形切口。
①直切口：於頸前正中，上起舌骨下緣，下達胸骨上切跡上1～2cm，垂直切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，將皮膚向兩側分離。
②U形切口：距胸骨上切跡上2cm做U形切口，兩側到胸鎖乳突肌內緣，甲狀軟骨平面，切開皮膚、皮下組織達頸闊肌，自頸闊肌向上分離達舌骨，用無菌棉墊覆蓋頸闊肌，外面縫合幾針，然後連同頸闊肌向上固定於舌骨上。
（2）顯露甲狀軟骨：將皮膚及皮下組織向兩側牽開後，顯露頸前帶狀肌，自帶狀肌正中垂直上下分離直達喉氣管前，用拉鉤牽開帶狀肌即顯露出甲狀軟骨和環狀軟骨。
2.切除瘢痕組織
將環甲膜橫行切開，自中線剪開甲狀軟骨，自動牽開器牽開甲狀軟骨，切除瘢痕組織，如兩側聲帶呈中線瘢痕固定，可從黏膜下切除一側杓狀軟骨，將聲帶外展移位，縫合於同側甲狀軟骨下角，徹底止血。
3.游離會厭軟骨
聲門及聲門下瘢痕切除後，自甲狀軟骨上緣切開甲狀舌甲膜，剪斷會厭前韌帶和側韌帶，夾住會厭柄，分離會厭前間隙直到能將會厭向下拉到環狀軟骨上緣。注意不要損傷會厭喉面黏膜。
4.移植會厭
將會厭向下牽引到環狀軟骨上緣，會厭黏膜面朝喉腔，固定在兩側甲狀軟骨翼板之間，用3-0絲線將會厭與兩側甲狀舌骨膜、甲狀軟骨翼板、環狀軟骨上緣間斷縫合，注意縫線不要穿透甲狀軟骨及環狀軟骨黏膜。
5.縫合切口
切口用生理鹽水沖洗，放橡皮引流條，用腸線縫合帶狀肌、頸闊肌，細絲線分層縫合皮下組織及皮膚，無菌敷料包紮。
術中注意要點
1.如果會厭移植後，重建的前聯合太寬，可將會厭縱行切開2～3條，用腸線做褥式縫合，形成皺褶，構成前聯合。
2.如會厭移植固定比較好，喉氣管腔寬敞，可以不用支撐器。如瘢痕狹窄重或應預防會厭移植片移位，可以放支撐器1～3個月。
術後處理
1.特護 觀察呼吸、脈搏、血壓至麻醉清醒。
2.氣管切開術後護理 如戴氣管套管則按氣管切開術後護理，定期吸痰，氣管套管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液如α-糜蛋白酶，每日霧化吸入，保持室內溫度濕度，定期清潔內管及更換外管。
3.全身套用抗生素。
4.換藥 第2天去引流條，每天換藥，注意切口有無感染，一旦有感染應及時處理，否則將導致手術失敗。
述評
1.呼吸困難 用支撐器者術後可能出現呼吸困難。
2.切口出血 術後吸痰時反覆有鮮血吸出，說明喉氣管內切口有出血現象。常見出血部位為手術時為松解聲門後部瘢痕狹窄，切口黏膜或肌肉止血不善而繼發出血。應打開切口找到出血點止血。
3.皮下氣腫 喉氣管裂開切口縫合不嚴，呼吸道不暢或術後嗆咳嚴重可發生皮下氣腫。若發生皮下氣腫，宜將頸部皮膚縫線拆去並使呼吸道暢通及給鎮咳藥。
4.喉氣管腔內肉芽增生 喉氣管形成術縫合口處有時可生長肉芽。支撐器頂端不光滑，也可磨損而生長肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，並形成新的瘢痕狹窄。一般於拔除支撐器後均應行直達喉鏡、支氣管鏡或纖維支氣管鏡檢查，如發現有肉芽可用咬鉗咬除。
5.喉氣管再狹窄 嚴重的喉氣管瘢痕狹窄往往不是1次手術就能成功的，如吻合口狹窄，移植物感染壞死，被吸收、排斥，或移位；手術形成的呼吸道不夠大；支撐管管口不光滑，損傷呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狹窄等均可再狹窄使手術失敗。
6.損傷喉返神經
7.肺部感染 麻醉插管氣囊漏氣、插管周圍沒有填紗條、血液流入下呼吸道，術後又沒有充分吸痰，可導致肺部感染。術中應注意防止血液向下流，術後及時吸痰，氣管內滴藥及全身套用抗生素。
