甲狀軟骨成形術Ⅱ型

甲狀軟骨成形術Ⅱ型分耳鼻喉科/喉手術/嗓音外科手術/聲帶骨架外科手術。

相關信息

手術名稱

甲狀軟骨成形術Ⅱ型

別名

甲狀軟骨板成形術Ⅱ型；聲帶外移術

ICD編碼

31.6915

概述

甲狀軟骨成形術Ⅱ型的目的不是改善發聲，而是解決呼吸障礙，手術後嗓音往往變差。

近20年來，隨著對喉發聲功能的生理和病理學認識的提高，以及嗓音疾病的診治技術的發展，如動態喉鏡檢查、喉顯微手術、雷射手術等的完善，使喉外科手術達到既能切除病變，又保存或改善嗓音功能的目的。因此在喉外科基礎上發展起來的以改善嗓音為目的的嗓音外科，在世界範圍內得到了廣泛的推廣。Von Leden等（1989）指出嗓音外科是“為改善嗓音而設的嗓音系統的美學外科（aesthetic surgery）”，就是通過外科手術技術達到恢復或重建喉的發聲功能，使嗓音達到清晰、洪亮、悅耳、有韻律，並符合其年齡性別特點的目的。

嗓音外科包含的主要外科技術有：①聲帶良性病變的摘除術；②單側聲帶麻痹的中線內推術、音調異常矯治手術；③喉返神經麻痹的神經移植或神經肌蒂移植術；④喉腫瘤喉部分切除發音重建術。

聲帶的功能解剖

聲帶組織的解剖結構是研究聲帶振動機制的關鍵，其中以聲帶前2/3部，即聲韌帶部（聲帶膜間部）最重要。聲帶是一個分層振動體，它的分層結構決定了聲帶振動的特性。在聲帶額位切面圖上可以觀察到聲帶的不同結構層：表層是由非角化上皮組成的黏膜上皮層，厚約0.05～0.1mm。然後是黏膜下層（固有層），黏膜下層又由多層結構組成，通常分為3層：淺表層、過度層和深層。淺表層（又叫Reinke間隙）為疏鬆結締組織，是可分離層，厚約0.5mm；中層由彈性纖維組成，彈性纖維是一種蛋白結構，能適應來自長軸方向力的牽拉；深層主要由膠原纖維組成。中層及深層加在一起的厚度約為1～2mm，構成了我們通常所稱的聲韌帶。聲韌帶的強度對聲帶長度及厚度的變化起著重要的作用。在身體的生長發育階段及衰老過程中，聲韌帶結構將發生相應的變化。聲帶最深部為甲杓肌，構成聲帶的肌體，其在聲帶中部的厚度為7～8mm。甲杓肌收縮使杓狀軟骨向前移動，縮短了聲帶的長度，同時也增加了甲杓肌的緊張度。

為了研究聲帶的振動模式，根據聲帶結構的生物力學特點，將聲帶分為3層：黏膜上皮層與黏膜下層的淺層構成包裹層，移動度最大；黏膜下層的中層與深層構成中間層（聲韌帶）移動度較小，能縱向穩定聲帶的振動；甲杓肌構成肌層，移動度最小。聲帶振動時包裹層最容易損傷：充血、水腫或出血等病理改變主要發生在此層；聲帶的良性病變也主要發生在黏膜上皮層及黏膜下層的淺層。疏鬆的Reinke間隙，是外科手術的可分離層；聲韌帶在聲帶的振動中起著重要的作用，是手術不能損傷的結構。

聲帶的振動機制

當聲帶處於發聲狀態時，聲帶的振動是一種周期性的現象，表現為聲帶韌帶游離緣的分開與接近。

目前聲帶的振動機制尚沒有完全清楚，存在有眾多的學說，其中以肌-彈力學說最具有說服力。肌-彈力學說的基本理論是：聲帶振動是在呼氣流作用下的一種被動運動，呼氣流是聲帶振動的動力系統；聲帶是振動體，通過聲帶振動將呼氣流轉化為振動氣流從而產生喉基音。傳統的觀念認為聲帶振動的發生類似於氣流的伐門機制：當聲門下壓與聲門上壓（聲門閉合力量）之間的力量不平衡時，即聲門下壓高於聲門上壓時，聲門開放，呼吸氣流迅速通過狹窄的聲門而推動聲帶黏膜波動。

高速攝影圖像顯示：發聲時聲帶黏膜的波動是一種波浪式的運動，運動從聲門下開始，逐漸到聲帶游離緣，然後到達聲門上。因此嗓音外科有兩個重要的概念：聲帶黏膜的柔軟性，黏膜層與韌帶層的可移動性，這兩方面是產生聲帶黏膜波的保證。聲音是由聲帶游離緣振動引起空氣振動產生的，理論上，這是一種完全穩定的周期性現象，但在實際是，即使是在一個聲音完全正常的喉，也可觀察到一些微小的擾動，這種擾動是由於雙側聲帶在生物學結構上存在微小的差別（不均勻性）導致的。當聲帶發生病理性改變時，如聲帶小結或聲帶息肉，這種聲帶組織結構的不均勻性增大，增加了聲帶的不規律性振動，從而影響發聲質量。因此，嗓音外科治療的目的不僅僅只是恢復聲帶游離緣的整齊，同時要消除聲帶組織的不均勻性。

適應症

甲狀軟骨成形術Ⅱ型適用於：

雙側聲帶麻痹或雙側環杓關節固定引起聲帶固定不動，聲門裂小影響呼吸的患者。

手術步驟

1、聲帶側固定術（laterofixationofthevocalfold）

聲帶側固定術已逐漸被杓狀軟骨切除術等聲門開大術式所代替。方法是將杓狀軟骨的聲帶突向外側移位，以擴大聲門。患者常因呼吸困難已行氣管切開術，可從氣管造口處插管，行全麻。於甲狀軟骨下方順頸皮紋切開皮膚、皮下組織，分離頸前軟組織，暴露甲狀軟骨板及甲狀軟骨後緣，繞過後緣分離出環甲關節，暴露杓狀軟骨，將杓狀軟骨從環杓關節脫位，行杓狀軟骨大部分切除，只保留聲帶突。用尼龍線將聲帶突拉向外側，在纖維喉鏡觀察下，移動至聲門開大4～5mm的位置，聲門裂太大將影響發聲，太小對呼吸的改善不明顯，最後將尼龍線縫合於甲狀軟骨板上。

2、雷射技術杓狀軟骨切除術（arytenoidectomy）

基本原則是切除大部分杓狀軟骨，以達到擴大聲門後部的目的。聲門後部（聲門軟骨間區）約占整個聲門區的50%，因此通過擴大聲門後部對於改善呼吸是很有效的。一般情況下，切除一側杓狀軟骨就能達到改善呼吸的目的；如一側切除後效果不佳，可做另一側手術。

手術在全麻和顯微鏡支撐喉鏡下進行，採用CO2雷射，首先氣化杓狀軟骨內側的黏膜，然後切除聲帶突後方的杓狀軟骨，由內向外逐漸切除，在杓狀軟骨內側面形成碟狀半月形凹面向外的彎形區。注意在用雷射切除時，不要損傷後聯合的軟組織和杓狀軟骨下方的組織，以避免術後聲帶後聯合軟組織收縮或環杓關節粘連，影響手術效果。如氣道通氣量不足，可於術後3個月再行對側杓狀軟骨切除術。由於手術保留了聲帶突、肌突，不損傷或很少損傷聲帶膜部的功能，從而保留了聲帶的發聲功能。