甲狀軟骨板成形術Ⅲ型；甲狀軟骨成形術Ⅲ型；Ⅲ型甲狀軟骨成形術；音調降低術；surgery to lower vocal pitch
基本介紹
- 中文名：聲帶鬆弛術
- 外文名：relaxation of the vocal fold
ICD編碼,概述,聲帶的功能解剖,聲帶的振動機制,適應症,手術步驟,
ICD編碼
31.6916
概述
聲帶鬆弛術亦叫甲狀軟骨板成形術Ⅲ型或音調降低術（surgery to lower vocal pitch），是通過直接垂直去除部分甲狀軟骨板，使甲狀軟骨板前後縮短而達到鬆弛聲帶，降低音調的目的。主要用於治療音調變高的患者。此類患者多見於青春期變聲異常的男性，即“青春期變聲障礙”。一般認為青春期變聲障礙多是功能性障礙，發聲訓練治療有效，不須手術。但實際上並非所有的患者經發聲訓練治療均有效。臨床上對於任何原因引起的音調異常，原則上均應首先進行半年左右的發聲訓練治療，只在無效患者要求手術時才考慮行聲帶鬆弛術。術前需進行手法檢查，以預測聲帶鬆弛後的效果。即用拇指將患者的甲狀軟骨前部向後推壓或壓迫喉結向後，音調明顯降低者，手術預後好，否則應慎重選擇手術治療。
近20年來，隨著對喉發聲功能的生理和病理學認識的提高，以及嗓音疾病的診治技術的發展，如動態喉鏡檢查、喉顯微手術、雷射手術等的完善，使喉外科手術達到既能切除病變，又保存或改善嗓音功能的目的。因此在喉外科基礎上發展起來的以改善嗓音為目的的嗓音外科，在世界範圍內得到了廣泛的推廣。Von Leden等（1989）指出嗓音外科是“為改善嗓音而設的嗓音系統的美學外科（aesthetic surgery）”，就是通過外科手術技術達到恢復或重建喉的發聲功能，使嗓音達到清晰、洪亮、悅耳、有韻律，並符合其年齡性別特點的目的。
嗓音外科包含的主要外科技術有：①聲帶良性病變的摘除術；②單側聲帶麻痹的中線內推術、音調異常矯治手術；③喉返神經麻痹的神經移植或神經肌蒂移植術；④喉腫瘤喉部分切除發音重建術。
聲帶的功能解剖
聲帶組織的解剖結構是研究聲帶振動機制的關鍵，其中以聲帶前2/3部，即聲韌帶部（聲帶膜間部）最重要。聲帶是一個分層振動體，它的分層結構決定了聲帶振動的特性。在聲帶額位切面圖上可以觀察到聲帶的不同結構層：表層是由非角化上皮組成的黏膜上皮層，厚約0.05～0.1mm。然後是黏膜下層（固有層），黏膜下層又由多層結構組成，通常分為3層：淺表層、過度層和深層。淺表層（又叫Reinke間隙）為疏鬆結締組織，是可分離層，厚約0.5mm；中層由彈性纖維組成，彈性纖維是一種蛋白結構，能適應來自長軸方向力的牽拉；深層主要由膠原纖維組成。中層及深層加在一起的厚度約為1～2mm，構成了我們通常所稱的聲韌帶。聲韌帶的強度對聲帶長度及厚度的變化起著重要的作用。在身體的生長發育階段及衰老過程中，聲韌帶結構將發生相應的變化。聲帶最深部為甲杓肌，構成聲帶的肌體，其在聲帶中部的厚度為7～8mm。甲杓肌收縮使杓狀軟骨向前移動，縮短了聲帶的長度，同時也增加了甲杓肌的緊張度。
為了研究聲帶的振動模式，根據聲帶結構的生物力學特點，將聲帶分為3層：黏膜上皮層與黏膜下層的淺層構成包裹層，移動度最大；黏膜下層的中層與深層構成中間層（聲韌帶）移動度較小，能縱向穩定聲帶的振動；甲杓肌構成肌層，移動度最小。聲帶振動時包裹層最容易損傷：充血、水腫或出血等病理改變主要發生在此層；聲帶的良性病變也主要發生在黏膜上皮層及黏膜下層的淺層。疏鬆的Reinke間隙，是外科手術的可分離層；聲韌帶在聲帶的振動中起著重要的作用，是手術不能損傷的結構。
聲帶的振動機制
當聲帶處於發聲狀態時，聲帶的振動是一種周期性的現象，表現為聲帶韌帶游離緣的分開與接近。
目前聲帶的振動機制尚沒有完全清楚，存在有眾多的學說，其中以肌-彈力學說最具有說服力。肌-彈力學說的基本理論是：聲帶振動是在呼氣流作用下的一種被動運動，呼氣流是聲帶振動的動力系統；聲帶是振動體，通過聲帶振動將呼氣流轉化為振動氣流從而產生喉基音。傳統的觀念認為聲帶振動的發生類似於氣流的伐門機制：當聲門下壓與聲門上壓（聲門閉合力量）之間的力量不平衡時，即聲門下壓高於聲門上壓時，聲門開放，呼吸氣流迅速通過狹窄的聲門而推動聲帶黏膜波動。
高速攝影圖像顯示：發聲時聲帶黏膜的波動是一種波浪式的運動，運動從聲門下開始，逐漸到聲帶游離緣，然後到達聲門上。因此嗓音外科有兩個重要的概念：聲帶黏膜的柔軟性，黏膜層與韌帶層的可移動性，這兩方面是產生聲帶黏膜波的保證。聲音是由聲帶游離緣振動引起空氣振動產生的，理論上，這是一種完全穩定的周期性現象，但在實際是，即使是在一個聲音完全正常的喉，也可觀察到一些微小的擾動，這種擾動是由於雙側聲帶在生物學結構上存在微小的差別（不均勻性）導致的。當聲帶發生病理性改變時，如聲帶小結或聲帶息肉，這種聲帶組織結構的不均勻性增大，增加了聲帶的不規律性振動，從而影響發聲質量。因此，嗓音外科治療的目的不僅僅只是恢復聲帶游離緣的整齊，同時要消除聲帶組織的不均勻性。
適應症
聲帶鬆弛術主要用於治療音調變高的患者。多見於青春期變聲障礙患者發聲訓練治療無效者。
手術步驟
一般只做一側縮短術。局麻下，平甲狀軟骨切跡與甲狀軟骨翼板下緣間中點做頸前皮膚橫切口，長約2～3cm。鈍性分離軟組織及肌肉，直至暴露出一側甲狀軟骨板前2/3部，充分分離甲狀軟骨板中1/3的上下緣。用小尖刀沿中1/3中部做平行切口，相距2～4mm，鈍性分離軟骨條，注意不要損傷內軟骨膜，取除軟骨條後軟骨自然復位，令患者發聲達到聲音滿意時為止。然後依次縫合各層軟組織及皮膚。術後禁聲1周。
