老年性眩暈

症狀體徵

按眩暈病變部位、發病原因分類

（1）前庭性眩暈：存在前庭系統受損表現：眼球來回規律性顫動，步態不穩，雙足踩棉花感，身體向一側傾倒以及指物偏向，特別是並足站立，沿直線行走困難，但指鼻和跟膝、脛試驗基本正常。 ①前庭周圍性眩暈：在眩暈發作前，後或同時出現耳蝸症狀、自主神經症狀。同時存在的前庭及耳蝸症狀的耳蝸前庭疾患有：

·迷路內：梅尼埃病，遲發性膜迷路積水，病毒性、化膿性迷路炎、迷路瘺管，Raamsaay Hunt綜合症，特發性突聾，耳硬化症，外傷性眩暈，藥物中毒，自身免疫性內耳病。

·迷路外：外耳道耵聹栓塞，外耳道異物，咽鼓管阻塞致中耳負壓。

僅為前庭疾患有：

·迷路內：良性陣發性位置性眩暈，暈動病。

·迷路外：前庭神經炎。

②前庭中樞性眩暈：在眩暈發作前、後或同時伴有神經系統症狀。

·血管性：鎖骨下動脈盜血綜合症，唯一基底動脈短暫缺血性眩暈，Wallenberg綜合症、基底偏頭痛、過度換氣綜合症。腫瘤、外傷、變性疾患：小腦腦橋角外腫瘤，小腦損害（變性或腫瘤），顳葉腫瘤，後頸腫瘤、感染、前庭性癲癇，腦外傷、多發性硬化，遺傳性共濟失調，顱底凹入正，中樞性位置性眩暈。

（2）非前庭性眩暈：全身疾病引起的眩暈，有眼性、頸性、循環系疾病，血液病，內分泌及代謝性疾病，精神性眩暈等。

按眩暈的性質分類

（1）中樞性眩暈：持續性眩暈或者平衡障礙伴不規則眼球震顫與步態障礙；頭痛、復視、言語遲訥、肢體運動不協調或單側輕癱等；眩暈較輕、病程長，聽力檢查多正常，無耳鳴。

（2）周圍性眩暈：呈陣發的、周圍性眩暈的發作，有正常的間隔時間；一側耳聾、耳鳴常提示耳蝸神經被累及，病人出現症狀是周圍神經受損害的可靠標誌。有2-10s潛伏期，病程短。

（3）耳源性眩暈：常突然發病，患者感自身或四周景物旋轉或搖擺，可因頭位變動加重，持續時間較短，常伴有耳鳴、聽力減退，可出現規律水平性眼震、伴有惡性、嘔吐等自主神經正。一般神志清楚，有自行緩解和反覆發作傾向。常見疾病如梅尼埃病、迷路炎、耳窗膜破裂、耳毒性藥物中毒等。

疾病病因

前庭系統退行性改變

老年性組織退行性改變可發生在前庭系統任何部位在一側或兩側，研究證實老年人前庭系統可出現耳石器、壺腹脊和囊斑上皮變性、球囊膜破裂、囊斑毛細胞減少20%、壺腹脊毛細胞減少40%，內淋巴液管及內淋巴囊壁鈣沉著及玻璃樣便、前庭中樞神經元減少等一系列病變。由於傳入的信息不對稱，前庭中樞不能正確分析而出現眩暈或頭暈感。

多系統病變

身體平衡由視覺系統、本體感覺系統和前庭系統的相互協調維持，其中前庭系統是最重要的，但由於雙眼屈光不一致使視覺系統傳入中樞的信號不對對稱或腦血管病後位於大關節處的本體感覺系統傳入中樞的信號不對稱，都可使老年患者產生不同程度的眩暈，所以也可以說眩暈也是一種視覺、本體感受器及前庭系統有機平衡體系的紊亂在機體的一種表現。

中樞性眩暈多於周圍性眩暈

老年性眩暈約一半為中樞性疾病，1/4為周圍性病損，表現為前庭毛細胞和前庭神經節細胞退變，有人分析64名老年性眩暈患者，其中腦病變者占36%，前庭用周病變35%，前庭中樞性病變13%，腦幹缺血2%，其他占14%。國外成年人群中眩暈發病最多的良性位置陣發性眩暈（34.3%），其次是中樞前庭性眩暈（7.7%）和梅尼埃病（6.6%）。

腦血管疾病影響大

老年人突發的眩暈首先應考慮腦血管疾病，因為老梗死和腦出血早期會有不同程度的眩暈症狀。眩暈有是腦血管病後患者常有的臨床表現。高血壓、腦動脈硬化使前庭系統供血不足常致眩暈，耳部症狀常可早於心腦症狀。但缺氧對前庭的損害比耳蝸輕，故老年人多出現耳聾、耳鳴而眩暈的發生相對較少。頸椎病引起的頸性眩暈好發年齡在40—66歲，椎基底層供血不足是老年人最多見原因。高血壓、動脈硬化或動脈粥樣斑形成致小腦後下動脈、迷路動脈供血不足而出現的眩暈可為中樞性或為周圍性。

診斷檢查

診斷作出無診斷的最基本要素：眩暈種類、持續時間、強度、伴隨症狀。

病史分析

（1）根據眩暈的表現形式，單次發作或多次發作，是否伴發耳蝸症狀脊神經系統症狀等，鑑別是前庭性還是非前庭性，若是前庭性則鑑別是中樞性還是周期性。（2）心、腦血管疾病及高脂血症史是老年性眩暈的重要病因線索。（3）代謝疾病（糖尿病）、內分泌疾病（如甲亢、甲低）及其他系統病史。（4）耳藥物中毒史、耳手術史、頭部外傷史及呼吸道病毒感染史，可排除常見外周眩暈病因。

伴隨症狀

（1）眼震：是眩暈最常見的伴隨症狀，對眩暈的診斷和鑑別診斷有重要的意義。

·周圍性眼震：共軛的水平等的或水平-旋轉的，朝向有病變的迷路時最顯著，其快速運動成分是離開病側指向健側。

·中樞性眼震：可以是水平的或垂直的，其快速成分的方向與注視方向相同，可向任何一側，也可能是擺動的或兩眼震顫不同步。顯著的旋轉性眼震，向上或向下注視時所引起的無一定方向的眼球震顫，多是起源於中樞系統的病變。

（2）共濟失調：支保持平衡的隨意運動協調不良。中樞性眩暈常可出現共濟失調，根據症狀可判斷發病的部位：皮質脊髓束受損，可引起肢體隨意運動的軟弱無力或完全麻痹以及巴賓斯基征陽性，伴有強直現象和折刀樣痙攣。基底病變（蒼白球、尾核、殼核、黑質即錐體外系統）不引起運動軟弱與腱反射變化，其特點為不自主運動，可表現為運動的增多，貧乏或姿勢與肌張力改變，小腦疾病，可影響運動的範圍，節律與力量，表表現各種異常，但對肌力影響較少。

（3）耳聾：

·傳音性耳聾：氣體傳導聽閾提高而骨導聽閾正常。感音神經性耳聾：氣、骨導聽閾都異常。

·中樞性耳聾：病變在耳蝸核以上，氣、骨導聽閾均提高。

檢查

應包括以下幾個方面：（1）全身檢查：著重檢查可引起眩暈的眼部、頸部、循環系統及神經系統。（2）耳鼻喉檢查：著重中耳、內耳有無炎性疾病。（3）聽力學檢查：音叉實驗、純音側聽、語言測聽、聲導抗測試、耳蝸點圖及聽性腦幹反應（ABR）（4）前庭功能檢查：自發性眼震，步態試驗、位置實驗。眼震電圖（雙溫試驗）及旋轉試驗可了解前庭功能損失的量及性質。老年人眼球震顫慢相速率、頻率之振幅及眼振值均逐漸減弱。冷刺激反應較小，熱刺激反應上述各項參數減弱較明顯。（5）影像學檢查：耳部X線拍片，耳部與頸椎體層攝影，顳骨薄層或頭顱（CT掃描、頭顱或頸椎磁共振，經顱彩色都卜勒，以了解內聽道、顱內及頸椎情況。（6）實驗室檢查：腦電圖，心電圖、放射性核素檢查，血液流變學、血液生化及變態反應檢查，了解腦、心、肝、腎功能及免疫功能。

治療方案

眩暈病人的治療包括：①一般治療，②心理治療，③病因治療，④症狀治療，⑤前庭補償訓練⑥手術治療。

1、一般治療

急性發作時，應絕對臥床，房間應安靜及昏暗，避免頭部活動，通常數天之後，眩暈將進行性減輕。此時，應逐漸增加頭及身體的活動，以利於恢復。為了讓神經系統重新調整對視覺、本體感覺及前庭信號之間的關係，需要更多的頭、眼及身體的運動，使病人脫離一種慢性虛弱狀態。

2、心理治療

對於首次發作的患者，眩暈是一種令人恐懼的症狀，醫生必須給病人提供足夠的心理指出使其了解所患疾病的臨床特點及預後，減輕患者的恐懼和顧慮，那么病人所感受的苦痛就會少一些。通過病史及檢查之後，如可以排除嚴重之疾病，則可告知病人，其眩暈疾患並非為影響生命之疾患所致，是可以治癒的。

3、病因治療

當疾病得到明確診斷之後，病因的特殊治療極為重要。一部分眩暈疾患，如感染性眩暈，血管性眩暈，可以針對疾病進行治療，但是有部分眩暈疾患，即使病因明確，去除病因治療有一定困難。

4、藥物治療

抗眩暈藥有多種，其效果多為經驗的結論，難以確定何藥有效或何種合併用藥有效，即使是同類病人，個體間對療效反應有不一致，通常可用：

（1）抗膽鹼能藥及單胺類藥：可減少前庭核的神經元的興奮性，抗膽鹼能藥物同時抑制了前庭神經的刺激及自發點火率。抗膽鹼能藥： ○1東莨菪鹼：能阻斷膽鹼受體，口服0.2-0.6mg/次，0.6-1mg/d，皮下注射0.2-05mg，3/d。 ○2阿托品與M膽鹼受體結合，可對抗乙醯膽鹼，0.4mg/次，口服；0.3-05mg/次，皮下注射。單胺類藥：○1苯丙胺亦稱安非他明。為擬腎上腺素藥，5-10mg，3/d口服。有煩躁、失眠等副作用；高血壓、動脈硬化、冠心病患者禁用。 ○2麻黃鹼25mg，3/d。

（2）抗組胺藥：已長期套用於抗眩暈，但其作用不甚清楚，有一些抗膽鹼能作用，且可阻止在神經突觸末端處對單胺的再吸收。從而加強了交感神經的活動。可能有減低前庭核傳入興奮性的作用。異丙嗪（非那根）25mg，2-3/d。

（3）抗多巴胺藥：包括了吩噻嗪藥，主要作用於化學感受器觸髮帶及嘔吐中樞，有多巴胺阻滯作用，且有抗組胺及抗膽鹼能作用。丙氯拉嗪25mg，2/d。氯丙嗪25mg，2/d。

（4）安定藥：減少前庭核的靜息活動，同時還可影響前庭的交叉活動，以及抑制小腦-前庭的傳遞作用。地西泮2.5-5mg，3/d ；艾司唑侖1-2mg，2-3/d 阿普唑侖0.25-0.5mg，3/d

（5）鈣通道阻滯劑：亦稱鈣離子拮抗劑，根據WHO的分類方案，氟桂利嗪屬於非慢鈣通道選擇型中的第Ⅳ類，為高選擇性鈣例子通道阻滯劑，且為鈣離子超載阻滯劑，高選擇性作用於腦血管。用法：通常5mg，必要時10mg，每晚一次。連續服藥5—6周達到穩態血藥濃度以後可改用每周用藥5d，用藥一個月，一般療程三個月。另一第Ⅳ型鈣通道阻滯劑為桂利嗪，25mg，3/d。尼莫地平為鈣通道抑制劑的第Ⅱ類，既作用於腦血管也作用於心血管系統，對腦血管及腦神經元的作用與氟桂利嗪近似，但由於有擴張周圍血管的作用，故可出現全身無力之副作用。用法：20mg，3/d。

（6）組胺藥：可抑制外前庭核的多突觸神經元的活動，使腦血管擴張，從而改善腦、小腦、腦幹及內耳循環，且可減少膜迷路內淋巴量。敏使朗即倍他司汀6-12mg，3/d。

（7）抗缺氧藥：能增加動脈血氧分壓及血氧飽和度，且改善微循環。都可喜（duxil）1片，2/d。

（8）神經營養藥劑：補充維生素A、B及E，金維他或施爾康包含多種維生素及微量元素。其他還可用ATP及輔酶A等。

（9）抗暈止吐藥：對嘔吐中樞及摧吐化學感受器有抑制作用，有血管擴張作用，可阻斷來自前庭末梢的異常衝動。眩暈停，又名地芬尼多，25mg，3/d。

（10）銀杏葉製劑：為自由基清除劑，血小板活化因子抑制劑，故可抑制血管壁通透性，抑制血小板聚集從而防止對腦組織細胞的破壞，且可增加缺血組織血流量，降低血粘稠度，血管張力的調整。

（11）用藥原則：藥物的選擇與藥物的合用應根據每種藥物對某一疾病的作用大小、副作用的大小，以及是否是同類藥、合併套用可致作用超量情況（如氟桂利嗪與尼莫地平同用），症狀的嚴重程度及過程等因素而定。急性發作且症狀嚴重時，西地洋類藥的套用極為需要且最有效，但這類藥物皆有副作用，使用時應慎重。慢性復發性眩暈，則可選用抗組胺藥、單胺藥及抗膽鹼能藥。