概述,發病機制,急性型,慢性型,症狀,急性型,慢性型,檢查,血小板計數：,血紅蛋白濃度：,束臂試驗：,出血時間：,血塊退縮試驗：,骨髓檢查：,血小板相關抗體：,血小板壽命：,治療,一般治療,嚴重血小板減少時的處理,慢性型的處理,
概述
免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)是由於自身反應性抗體與血小板結合引起血小板壽命縮短而導致的一組臨床綜合徵，其共同特點是：①外周血血小板減少;②病因主要是免疫介導引起的破壞過多;③骨髓巨核細胞常增多或正常，多伴有成熟障礙。它包括兩組：一組為自身抗體引起血小板減少(特發性);另一組為同種異型抗體介導的血小板減少。
發病機制
急性型
多數患者在發病前1～3周，有病毒感染史，如風疹、麻疹、水痘、皰疹、腮腺炎或上呼吸道感染等。感染與血小板減少之間的關係尚未完全闡明，目前多認為病毒感染後機體產生相應抗體，並形成免疫複合物(immune complex，IC)，IC與血小板上的Fc受體(FcR)結合，引起靶細胞破壞。此外病毒感染還可能改變了血小板的結構，而使自身的血小板具有免疫原性，產生自身抗體，與血小板膜抗原起反應，結合於單核-吞噬細胞系統的FcR並被其吞噬;病毒感染還可直接損傷巨核細胞，影響血小板生成使血小板減少。套用封閉巨噬細胞Fc受體或脾切除治療均可使血小板升高也說明兩者在ITP的發病過程中起一定的作用。
慢性型
(1)免疫介導因素：1951年Harrington發現自己輸注ITP患者的血漿後，迅速出現外周血血小板減少，證實ITP患者體記憶體在抗血小板因子;以後證明此因子是血清中的一種球蛋白，其理化性質為IgG。目前公認抗血小板抗體是導致ITP患者血小板減少的主要原因。經多年研究發現，抗血小板抗體主要針對血小板膜上的糖蛋白(glycoprotein，Gp)，抗血小板抗體可與GpⅡb/Ⅲa、GpⅠb/Ⅸ、GpⅡb等抗原部位結合，也可與心磷脂抗原、MHCⅠ類分子相互作用，近年還發現了整合素亞家族成員ανβ3的自身抗體，說明抗血小板抗體識別的抗原有多種，因此本病可能是一組可與不同抗原產生抗血小板抗體的綜合徵。
(2)血小板減少的機制：目前認為主要是血小板與自身抗體結合後，與單核巨噬細胞上的FcR結合併最終被吞噬，從而引起血小板減少;當血小板結合抗體量多時，可形成IgG二聚體，活化補體通過C3b與巨噬細胞上的C3bR(主要在肝表達)結合，最後被吞噬;病毒感染時單核巨噬細胞上的FcR和C3bR表達均增高，血小板破壞加速。另外病毒還可直接損傷巨核細胞使血小板生成減少;巨核細胞與血小板有共同抗原，故抗體除了與血小板結合外也作用於巨核細胞，使其成熟發生障礙，血小板生成減少或產生後迅速在髓內破壞。
(3)免疫調節障礙：ITP患者體內抑制性T細胞功能減退，使活化的B細胞產生抗體增多;活動性ITP患者外周血CD5+B細胞明顯增多，其產生的多反應性抗體也有自身抗體的作用。
(4)肝脾在ITP發病中的作用：已經證明脾是血小板抗體產生的主要部位，體外組織培養證實脾可合成IgG，且ITP患者脾合成IgG的能力是正常人的7倍以上。套用IVIG治療封閉巨噬細胞FcR及切脾治療有效，說明脾是血小板破壞的主要場所;血小板上抗體密集形成二聚體，激活補體產生C3b，在肝被C3bR阻留，血小板被破壞。此外，骨髓也是靶細胞被破壞的場所。
(5)血小板生成減少：對血小板自體轉換率(rate of turnover)的研究發現大部分ITP患者的血小板轉換正常或降低，我們對ITP患者骨髓巨核細胞發育過程中Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密度值進行測定，發現巨核細胞Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密值與正常對照相較明顯減低(P<0.005)。上述結論說明ITP的血小板減少不僅有破壞過多，同時還有生成不足的因素。
(6)幹細胞缺陷：利用自身免疫病的動物模型W/BF1雄性小鼠進行的研究證明了這一點：給小鼠以致死量的全身照射(8.5Gy)，然後輸入去T細胞的BABL/C小鼠的骨髓細胞，移植後存活小鼠的血小板恢復正常;反之，將去T細胞的雄性W/BF1小鼠的骨髓移植給經致死量照射後的健康小鼠，存活小鼠逐漸出現血小板減少。上述試驗表明自身免疫病小鼠存在幹細胞缺陷。
(7)雌激素的作用：本病育齡期婦女多見，妊娠時易復發，推測雌激素可能參與了發病，有人認為雌激素可增強脾對血小板的吞噬作用。
症狀
急性型
兒童多見，無性別差異，起病急，發病前1～3周可有病毒感染、呼吸道感染等，有的患兒在接種疫苗後發病，患者出血較重，除皮膚可見瘀點、瘀斑外，尚可見黏膜血皰，嚴重者可有消化道、泌尿道出血，最嚴重的可發生顱內出血。症狀在半年內可自動緩解。體徵視出血的嚴重程度和部位而定，多數患者無淋巴結腫大、無肝脾大，兒童中少數可有輕度脾腫大。
慢性型
多見於成年女性，男女發病率之比約為1∶3，起病隱襲，出血較輕，很少出現黏膜血皰和消化道、泌尿道出血，可有鼻出血或月經過多，如反覆出血可出現貧血，程度與出血一致。體徵除瘀點、瘀斑外，一般無肝脾、淋巴結腫大。
1986年全國血栓與止血學術會議制定的標準為：
1.多次化驗血小板減少。
2.無脾大或僅輕度增大。
3.骨髓檢查示巨核細胞增多或正常，伴有成熟障礙。
4.排除繼發性血小板減少。
5.具備下列5項中任何1項：①潑尼松治療有效;②脾切除治療有效;③血小板相關抗體陽性;④PAC3陽性;⑤血小板壽命縮短。
檢查
血小板計數：
急性型多低於20×109/L，慢性型多在(30～80)×109/L範圍內。
血紅蛋白濃度：
只有在慢性型失血量大時可降低，急性型多正常。
束臂試驗：
多呈陽性。
出血時間：
正常或延長。
血塊退縮試驗：
正常或不佳。
骨髓檢查：
主要改變為巨核細胞增多或正常，多伴有成熟障礙，產生血小板型巨核細胞明顯減少。
血小板相關抗體：
PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3常增高。
血小板壽命：
縮短。
抗原捕獲實驗：套用糖蛋白單抗包被模板捕獲血小板上相應抗原，患者血清中自身抗體也與相應抗原結合，再加入酶標抗人IgG，從而確定有無自身免疫性抗血小板抗體存在。此試驗較有意義。
治療
一般治療
注意休息，嚴重者需臥床，禁用抗血小板藥物。
嚴重血小板減少時的處理
患者血小板計數<(10～20)×109/L，多有黏膜血皰，發病常較急，應予緊急處理。
(1)靜注免疫球蛋白(IVIG)：常規劑量為400mg/(kg·d)，連用5天，其機制為大量輸入的免疫球蛋白Rc段封閉了單核-巨噬細胞系統上的FcR，另外IgG中可能含有抗獨特型抗體，從而中和或抑制了自身抗體的產生;IVIG尚能抑制體內TNF和IL-1的活性，因此抑制TNFα等介導的細胞毒作用。
(2)靜注腎上腺皮質激素：地塞米松20～40mg/d或甲潑尼龍800～1000mg/d，連用3天后減量。
(3)血小板濃縮液輸註：套用藥物治療不能立即升高血小板而又有明顯出血傾向特別是顱內出血時，應輸注同型血小板濃縮液，每10kg體重予2U(400ml全血中分離的血小板)。輸注時加濾膜(filter)可減少白細胞的污染，預防同種免疫反應的發生。
慢性型的處理
(1)腎上腺皮質激素：潑尼松劑量為1～2mg/(kg·d)，給藥4～6周，如血小板上升至100×109/L以上可緩慢減量，減至隔天5～10mg，維持3～6個月;如套用4周以上血小板無明顯上升，應考慮換藥。
(2)脾切除：脾是抗體產生的部位，也是血小板破壞的場所，因此切脾後可延長血小板壽命。適應證：①套用腎上腺皮質激素治療無效或需較大劑量才能維持;②套用皮質激素及IVIG等治療無效或嚴重出血危及生命者;③10歲以下兒童暫不切脾。脾切除療效的預測可套用51Cr或111In標記血小板注入患者體內觀察主要阻留部位，如脾阻留率高則效果好，肝或其他部位阻留率高則手術效果相對要差。
(3)達那唑：又稱炔睪醇，是17-烷基雄激素，但其雄性激素作用輕微。劑量為200mg，3次/d。
本藥起效較慢，在服藥後2～3周起效，起效後可先減激素類藥，然後減本藥，最後可減至維持量50～200mg/d。
(4)免疫抑制劑：
①環磷醯胺;常用劑量為50～150mg/d，起效較慢，4周后起效。宜與潑尼松聯合套用，一旦起效可將潑尼松減量直至停藥，然後用環磷醯胺最小量維持。
②硫唑嘌呤：劑量為100～150mg/d，起效緩慢，宜與潑尼松聯合套用。
③環孢素(Cyclosporin)：多用於其他方法治療無效的難治性病例，劑量為4～7mg/(kg·d)，副作用為肝腎功能損害，停藥後可恢復。
此外尚有套用干擾素α、氨苯碸(Dapsone)、血漿置換、SPA-sephrose-cL-4B柱等治療措施，療效尚需進一步觀察。
