藥物免疫性血小板減少性紫癜

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症狀體徵

藥物引起的血小板減少一般有潛伏期,其長短常隨藥物性質的不同而異,潛伏期從數小時到數年,中位時間為14天。例如,奎寧和奎尼丁引起的免疫性血小板減少,可在服藥後12h內發病,但是,潛伏期也可長達數月;頭孢菌素只要數天;利福平數月;硝酸甘油約需5個月。
本病可導致嚴重的血小板減少,表現為皮膚淤點、淤斑、鼻出血、牙齦出血等,有時出血症狀嚴重,有消化道和泌尿道出血。臨床症狀隨血小板減少的程度而異,血小板破壞增多時,若骨髓巨核細胞代償增生良好,血小板的破壞與代償性增生相平衡,則血小板減少不明顯,臨床上可無出血症狀。
國外統計247例藥物免疫性血小板減少症患者,23例(9%)有明顯的出血症狀,其中2例死於嚴重出血;68例(28%)有可見的較為輕微的出血症狀;96例(36%)僅有紫癜,出血症狀不甚明顯,餘下60例(27%)無出血症狀。

用藥治療

若患者發生藥物免疫性血小板減少,則應停用一切藥物。如果因病情的關係不能停止治療者,可給予分子結構與原來藥物無關的藥物繼續治療。
出血症狀嚴重者,緊急治療措施包括血小板輸注、靜脈使用大劑量甲潑尼龍,條件許可時可進行人血丙種球蛋白靜脈輸注。
腎上腺皮質激素對藥物性紫癜的療效不理想。

飲食保健

飲食調理
飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主,避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免易形成口腔血泡乃至誘發消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時,更應注意飲食調節,要根據情況給予禁食,或進流食或冷流食,出血情況好轉,方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。
1.發病較急,出血嚴重者需絕對臥床。緩解期應注意休息,避免過勞,避免外傷。
2.慢性紫癲者,則可根據體力情況,適當進行鍛鍊。
3.飲食宜軟而細。如有消化道出血,應給予半流質或流質飲食,宜涼不宜熱。
4.脾虛可稍多進肉、蛋、禽等滋補品,但亦要注意不要過於溫補。
5.有熱可給蔬菜水果、綠豆湯、蓮子粥,忌用發物如魚、蝦、蟹、腥味之食物。

預防護理

避免或者減少套用植物鹼類,解熱鎮痛類及磺胺類藥物。

病理病因

引起免疫性血小板減少的藥物:①植物鹼類:奎寧、奎尼丁。②抗生素:青黴素、頭孢菌素、鏈黴素、氯黴素、利福平、磺胺類。③鎮靜解痙藥:巴比妥類、司眠脲、氯丙嗪、利舍平、可待因、哌替啶(杜冷丁)、甲丙氨酯(眠爾通)、苯妥英鈉等。④解熱鎮痛藥物:阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、安替匹林、異丙嗪(非那根)、水楊酸鈉等。⑤磺胺衍生物:氯磺丙脲、甲苯磺丁脲等。⑥其他:硝酸甘油、螺內酯、鉍劑、氯喹、甲基多巴、丙硫氧嘧啶、地高辛、殺蟲藥等。
國外一項調查研究報導最易引起血小板減少的藥物為奎尼丁,其次為奎寧、利福平、司眠脲、氯喹、吲哚美辛、安替匹林等藥物引起免疫性血小板減少也不在少數。

疾病診斷

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檢查方法

實驗室檢查:
1.外周血  白細胞、血紅蛋白、紅細胞無變化,血小板一般顯著減少,嚴重者可低至10×109/L以下,甚至在外周血中很難找到血小板。
2.束臂實驗陽性。
3.出血時間延長。
4.骨髓中巨核細胞正常或者增多,常伴巨核細胞成熟障礙。
其他輔助檢查:
血小板凝集試驗、核素標記血小板溶解試驗、補體結合試驗、血小板因子Ⅲ釋放試驗等,其中以補體結合試驗和血小板因子Ⅲ釋放試驗最為敏感,血塊回縮抑制以新鮮血加有關藥物,觀察血塊回縮的程度,若陽性,說明患者血清中存在藥物相關的抗血小板抗體,可作為臨床篩選試驗。

併發症

嚴重者可並發消化道、泌尿道出血症、發熱和肝功能異常。

預後

預後較好。

發病機制

血小板遭到藥物依賴性抗血小板抗體的免疫破壞,抗原抗體反應多在外周血小板細胞膜上發生,一般不影響巨核細胞。
部分藥物可與抗體結合,形成複合物,附著於血小板膜上,同時又激活補體,引起血小板破壞。複合物與血小板的結合併不牢固,很容易與血小板分離而附著在其他血小板上面,因此,少量的複合物即可引起大量血小板在血管內破壞。此型又可以稱為“免疫複合物型”。
此外,還有部分藥物可與血小板膜糖蛋白結合,引起結構的改變,血小板表面膜糖蛋白隱藏的新的序列位點暴露,或者是血小板表面蛋白與藥物結合形成複合物,導致血小板表面具有了新的抗原性,誘發抗體形成。
藥物可與血漿中大分子蛋白質或者載體結合,形成抗原(藥物-大分子蛋白質複合物),在此抗原的作用下產生抗體,此種抗體大多是IgG,也有是IgM,為特異性抗體,只能破壞有對應藥物結合的血小板,而不破壞正常血小板。一項對15例奎寧誘發的血小板減少症患者的研究表明,其血清中存在著可結合到GPⅠb-Ⅸ的抗體,部分患者只存在一種針對GPⅠb或者GPⅨ的抗體,而部分患者則存在兩種抗體。此外,奎寧和奎尼丁誘發的兩種血小板抗體間並無交叉反應,表明藥物誘發的抗體因藥物結構的不同而具有高度的特異性。

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