基本介紹
流行病學,發病原因,臨床表現,診斷鑑別,輔助檢查,鑑別診斷,疾病治療,非手術治療,手術治療,疾病預防,
流行病學
發病原因
粘連性腸梗阻除少數為腹腔內先天性因素，如先天發育異常或胎糞性腹膜炎所致外，大多為獲得性。常見原因為腹腔炎症、損傷、出血、腹腔異物，多見於腹部手術或腹腔炎症以後，其中腹部手術後的粘連目前是腸梗阻的首位病因,此外腹腔放療和腹腔化療也可導致粘性腸梗阻。盆腔手術(如婦科手術、闌尾切除術和結直腸手術後) 和下腹部手術尤其容易產生腸粘連和腸梗阻,其原因是盆腔小腸更為游離,而上腹部小腸則相對固定。但腸粘連的病人並不一定都發生腸梗阻,而發生粘連性腸梗阻也不一定代表腹腔有廣泛、嚴重的粘連。只有當腸管粘著點形成銳角使腸內容物的通過發生障礙、粘連束帶兩端固定將腸袢束縛，或是一組腸袢粘連成團, 腸壁有瘢痕狹窄才會造成粘連性腸梗阻。
臨床表現
（1） 腹痛：腸梗阻時，因腸蠕動增強，常有陣發性腹絞痛。腹痛發作時病人常自感腹內有氣體竄行，可見到或捫到腸型，聽到高亢腸鳴音；如果是不完全腸梗阻，當氣體通過梗阻後，疼痛驟然減輕或消失；如腸系膜過度受牽拉，疼痛為持續性並陣發性加重；到病程晚期由於梗阻以上腸管過度擴張、收縮乏力，疼痛的程度和頻率都減輕；當出現腸麻痹後，腹痛轉變為持續性腹脹。
（2） 嘔吐：嘔吐的頻度、嘔吐量及嘔吐物性狀隨梗阻部位的高低而有所不同。高位小腸梗阻嘔吐出現較早、較頻繁，嘔吐量較多；低位小腸梗阻及結腸梗阻時，嘔吐出現較晚，次數也較少，嘔吐量較少，嘔吐物常具有糞臭味。
（3）腹脹：梗阻時因腸管擴張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；有時梗阻雖完全，但由於腸管貯存功能喪失，嘔吐早而頻繁，亦可不出現腹脹；若不注意這一情況，可導致漏診、誤診。如果梗阻腸管形成閉袢，常表現出不對稱性腹部膨脹，有時可在該處捫到擴張的腸管。
（4）停止排氣排便：腸梗阻因為腸內容物運送受阻，不能排出體外，故肛門停止排氣排便。但必須注意，梗阻部位遠端的腸內容物仍可由蠕動下送。因此，即使完全梗阻，在這些內容物排淨之前，患者可繼續有排氣排便，只是在排淨之後才不再有排氣排便。當然，在不完全性梗阻，排氣排便現象不會完全消失。此外，腸梗阻的臨床症狀還有水、電解質和酸鹼平衡紊亂，遇有絞窄性梗阻、腸壞死，可出現休克、腹膜炎和胃腸出血等表現。
診斷鑑別
輔助檢查
影像學檢查對粘連性腸梗阻的定性、定位診斷十分重要。腹部X平片立位檢查可見到階梯樣長短不一的液平面；臥位檢查時可見到脹氣腸襻的分布情況，小腸居中央，結腸占據腹部外周；高位空腸梗阻時，胃內出現大量的氣體和液體；低位小腸梗阻，則液平面較多；完全性梗阻時，結腸內無氣體或僅有少量氣體；絞窄性腸梗阻時，在腹部有圓形或分葉狀軟組織腫塊影像，還可見個別膨脹固定腸襻呈“C”字形擴張或“咖啡豆征”。腹部CT和MRI能夠更直觀的幫助醫生判斷患者腸梗阻的原因、部位、程度以及有無腸絞窄，尤其是帶血管成像的增強CT及MRI，可以很好的鑑別有無腸扭轉或腸管血供障礙，避免誤診、延誤治療。對於不全性粘連性腸梗阻，水溶性造影劑消化道造影不但可以幫助判斷梗阻部位、通過其到達右半結腸的時間來推測非手術治療成功與否，甚至還能起到治療作用。血液學檢查中，血紅蛋白及白細胞計數在粘連性腸梗阻早期正常。梗阻時間較久，出現脫水征時，則可以發生血液濃縮與白細胞增高。白細胞增高並伴有左移時，提示可能出現腸絞窄。血清電解質(K 、Na 、Cl-)、二氧化碳結合力、血氣分析、尿素氮、血球壓積的測定都很重要，用以判斷脫水與電解質紊亂情況，及指導液體的輸入。而血清無機磷、肌酸激酶及其同工酶的測定對診斷絞窄性腸梗阻有重要意義。許多實驗證明，腸壁缺血、壞死時血中無機磷及肌酸激酶升高。
鑑別診斷
粘連性腸梗阻的診斷要點包括：既往有導致腸粘連的病史，有機械性腸梗阻的臨床表現，並排除其他可能導致機械性腸梗阻的原因（如：腹外疝、腸扭轉、腸套疊、腸道異物堵塞、腹部腫瘤以及腸道本身病變狹窄等），同時需明確梗阻的部位、是否為完全性梗阻和腸管是否絞窄，以利於指導治療方案的制定。鑑別診斷中，尤其需要強調的是一類特殊類型的腸梗阻即“術後早期炎性腸梗阻”，其不能和粘連性腸梗阻的概念相混淆。術後早期炎性腸梗阻是指術後早期(2周左右) 、由於腹部手術創傷或腹腔內炎症等原因導致腸壁水腫和滲出，繼之出現腸襻間相互粘著、腸蠕動障礙，從而形成的一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。該類腸梗阻無需手術，經保守治療後，待炎症、水腫消退，腸襻相互間的粘著松解，梗阻症狀即可恢復。如反之行手術治療，將會加重腸道損傷，甚至引起腸瘺，帶來災難性的後果。此外，粘連性腸梗阻還需與血運性腸梗阻以及麻痹性腸梗阻相鑑別。血運性腸梗阻系腸管的血供發生障礙所致。常可造成腸壁肌肉活動消失，如腸管血供不能恢復，則腸管極易發生壞死，尤其是經終末支供血的腸管。腸管血供發生障礙多見於各種原因所致的腸系膜動脈血栓形成或栓塞，以及腸系膜靜脈血栓形成等，如治療不及時，可能導致患者短腸、無腸甚至危及生命。麻痹性腸梗阻是因腸壁神經肌肉活動紊亂，導致腸內容物不能運行，而非腸腔內外有機械性因素引起腸梗阻，並非手術可以治癒。
疾病治療
粘連性腸梗阻的治療包括非手術治療和手術治療，兩者並不矛盾。非手術治療的目的即是為了緩解患者的梗阻症狀，又是在為可能實施的手術做準備。而手術治療亦不能解決所有的粘連性腸梗阻，如硬化性腹膜炎所致的瘢痕性粘連導致的腸梗阻，只有依靠非手術治療爭取緩解。
非手術治療
非手術治療適用於單純性粘連性腸梗阻的患者，其核心內容就是儘量減少腸內容物量、減輕腸腔壓力、消除腸道水腫、維持內穩態，改善患者的營養狀況。如果決定對腸梗阻行非手術治療，則一定要將每項治療措施落實到位，不能流於形式:胃腸減壓不是簡單地在病人的胃內置一根引流管，這樣達不到腸道減壓的目的，必須將減壓管的尖端放到梗阻近端，使腸管保持空虛，梗阻才容易緩解。
為減少腸內容物導致的腸膨脹，除禁食、胃腸減壓外, 還應該使用足量的生長抑素或其類似物最大限度地減少消化液分泌和丟失。腸壁水腫也是造成腸梗阻難以緩解的重要原因之一，通過利尿、脫水等方式提高血漿膠體滲透壓有助於緩解腸壁水腫, 擴大腸管內徑, 改善腸黏膜氧供，必要時還可加用糖皮質激素。除非梗阻腸袢內細菌過度生長產生盲袢綜合徵時可短期套用抗生素，此類腸梗阻一般不需套用抗生素。營養支持通過改善營養狀況提高血漿膠體滲透壓, 並能夠為機體提供所需的營養物質, 維持正常的生理需要，是腸梗阻病人必需的選擇。
近年來，水溶性造影劑在腸梗阻非手術治療中的作用受到重視。水溶性造影劑能加速不全性小腸梗阻和麻痹性腸梗阻的緩解，縮短病人的預期住院日。
手術治療
手術治療適用於絕大多數非手術治療無效以及反覆發作的粘連性腸梗阻患者。手術時機的把握應在腸梗阻發展至絞窄前進行, 所謂的咖啡樣排泄物、血性腹水等是腸絞窄的標誌, 絕不能把這些標誌單純理解為手術探查的指征, 更不能因為沒有上述症狀而消極等待, 直到出現這些症狀時才進行手術, 這種行為是嚴重的失職。眾所周知, 腸粘連現象開始後, 2 周左右加重, 3個月內最為顯著, 3個月後, 粘連開始逐漸松解。因此, 手術治療最好在腸粘連發生3個月以上, 或在2周內。當然, 如果患者非手術治療無法緩解, 應隨時手術, 但要慎重選擇手術方式, 不宜太複雜。評估粘連腸管能否分開的可能性除要考慮患者病史外, 腹部體檢也很有幫助, 如腹部較韌, 表明腹腔粘連嚴重; 如腹部柔軟, 則粘連腸管容易分開。通過腹部CT 也可了解腸管粘連程度及分開的可能性。腸排列術是預防術後再次粘連性腸梗阻的一種治療手段，但不是首選的手段, 不宜廣泛套用。僅在多次手術後仍發生粘連性腸梗阻以及經歷了廣泛的腸管分離後, 腸壁粗糙, 腸漿膜層大量破損,預測粘連性腸梗阻將不可避免地發生的情況下適用。
疾病預防
粘連性腸梗阻重在預防, 預防措施包括減少組織缺血、保護腸管, 減輕損傷, 手術結束時用大量生理鹽水沖洗腹腔, 去除異物、血塊和其他污染物等。筆者認為，單純性粘連性腸梗阻可先行非手術療法, 梗阻發作後如早期治療,病情多可緩解。治療期間應密切觀察病人的症狀和體徵變化, 如治療期間症狀逐漸加重, 應進行手術探查。以往常認為粘連性腸梗阻不宜手術, 認為術後仍有粘連, 仍可發生腸梗阻, 其實是將粘連和梗阻混為一談。對於反覆發作、影響正常生活和工作的腸梗阻, 必定有器質性的問題存在, 應進行手術治療, 不要等到腸管絞窄才決定手術。腸管間的粘連可能簡單到只有一條索帶, 也可能是全腹腔廣泛緻密的粘連,因此,在手術前應進行必要的包括病人內穩態的調整和手術組技術和物質條件等各方面的準備。
