顯露血管，依據血管的解剖部位和走行方向，切開皮膚，皮下組織及筋膜，拉開肌層，即可顯露血管神經束。出血點用雙極電凝止血，或用3-0～5-0尼龍單絲結紮。將顯微血管鉗或顯微鑷子的尖端伸入血管神經之間，沿血管的縱軸分離，即可逐一顯露血管、神經。
基本介紹
- 中文名：端端縫合術
- 外文名：End to end suture
適應證,手術步驟,術中注意事項,
適應證
帶血管蒂組織移植的正常血管（包括可以切斷的接受血管也必須是正常的）；血管斷裂兩斷端之間無血管缺損，可以在無張力下縫合；吻合血管兩者的外徑接近，或相差小於外徑的1/3者，適用於端端縫合術。
手術步驟
圖1 沿血管縱軸分離
1.顯露血管 依據血管的解剖部位和走行方向，切開皮膚，皮下組織及筋膜，拉開肌層，即可顯露血管神經束。出血點用雙極電凝止血，或用3-0～5-0尼龍單絲結紮。將顯微血管鉗或顯微鑷子的尖端伸入血管神經之間，沿血管的縱軸分離，即可逐一顯露血管、神經[圖1]。
圖2 背襯有色塑膠薄膜，虛線示血管切斷處
2.置放顯微血管夾及顯微合攏器，分離血管或其斷端後，用連於合攏器的顯微血管夾阻斷血流，其方向應與血管垂直，2隻血管夾相距為10～15mm或斷端處5～8mm。血管的後面置放一塊約10×10mm2大小的有色塑膠薄膜，以作背襯[圖2]。
圖3 平血管斷端剪去外膜旁膜
3.切斷血管，剝離外膜 用直顯微剪開與血管成直角切斷血管或修整血管斷端，斷端回縮。此時可用合攏器將兩斷端靠攏，以減少張力。再用沖洗針頭伸入血管斷端的管腔，用肝素鹽水衝出腔內的血液和血塊。最後，左手持鑷子夾持血管斷端外面的外膜旁膜向斷端牽拉，右手持剪，平血管斷端剪去外膜旁膜，剩餘的外膜旁膜即行回縮，使白色的血管斷端裸露約2～3mm，以便縫合[圖3]。
4.縫合
⑴於血管斷端的上角和下角，自內向外進針，結紮後即成兩定點
⑴兩定點縫合法：用小血管夾閉合管腔後，血管斷端的上角和下角即為圓的0°及180°，術者左手將鑷尖伸入管腔撐開，右手用持針鉗持雙針的無損傷針線，在血管兩斷端對應的0°及180°兩點，距邊緣約0.1～0.2mm自內膜向外膜各縫一針[圖4⑴]。
⑵結紮時，輕輕加壓，使內膜外翻
進針時，針與血管壁垂直，同時用鑷尖反向加壓以助出針。打結時先輕輕提拉縫線，助手用鑷尖輕輕加壓使內膜外翻對合[圖4⑵]而後打結，一般連續打3個平結。
⑶在兩定點的中點縫第3針
打結後，剪去1根縫線，另一根縫線留作牽引。在兩定點牽引線的相對牽引下先縫前壁，即於第1針與第2針的中點，自外向內，再自內向外縫第3針[圖4⑶]縫線暫不結紮，以便看清管腔。
⑷在第3針與兩定點的中點，各縫一針
然後，在第3針與第1針和第2針的中點，各縫1針[圖4⑷]。
⑸翻轉血管夾和顯微合攏器，顯露後壁
將合攏器翻轉180°，觀察第3、4、5針是否縫及後壁，如未縫及後壁，即可將第3、4、5針的縫線打結、剪斷。前壁縫合完成後調轉牽引線，同時將顯微合攏器及血管夾翻轉180°，使後壁顯露[圖4⑸]。
⑹在兩定點的中點，縫合第6針
用同樣方法縫合後壁，即先縫第6針[第1針與第2針的中點][[圖4⑹]，然後在第6針與第1針和第2針的中點，縫第7針和第8針[圖4⑺]。
⑺在第6針與兩定點的中點，縫合第7和第8針
一般外徑1mm左右的血管，縫合8針足夠。因血管外徑不同，有的只需縫6針，有的需縫10針，其縫合的順序如圖所示[圖4⑻]。
⑻縫合順序示意圖 圖4 兩定點縫合法
⑵三定點縫合法：即在血管兩斷端的90°，210°及330°，各縫合1針，使內膜妥善對合後打結，形成3個定點[圖5 ⑴]。
⑴三定點進針部位
然後，在3針之間，依血管外徑的大小，各縫合1～2針，總針數6～9針[圖5 ⑵]。在第1針與第2針之間縫合時，助手可將第3針的縫線輕輕向後牽拉，使前、後壁分離，這樣，可以避免縫針縫及血管後壁。但三定點縫合法的缺點是定點不易正確，難以達到等距縫合和針距保持均勻。故適用於管壁較薄，前後壁易貼合在一起的血管縫合。
⑵縫合順序示意圖 圖5 三定點縫合法
5.恢復血流 動脈吻合完成後，先去遠心端的血管夾，再去近心端的血管夾，以恢復血流。如縫合良好，鬆開血管夾後，可見血管充盈良好，遠側動脈有搏動，吻合口只有輕微的漏血，用鹽水棉球輕壓1～2分鐘，即可停止。反之，如縫合的針距不均勻，則吻合口有噴血或嚴重漏血，常須再阻斷血流，加針補漏，但這種加針容易誤縫後壁，可導致縫合失敗。
圖6 勒血試驗
6.檢查吻合口通暢（勒血試驗） 漏血停止後，術者用2把顯微鑷子輕輕夾住動脈或靜脈血流近端吻合口以上部位，1把鑷子向吻合口的遠側移動，以驅出血管腔內的血液並夾住不松，壓癟血管後再移去血流近端的鑷子，以恢復血流。如血液迅速通過吻合口，使壓癟的血管充盈，提示吻合口通暢[圖6]。反之，如壓癟的血管充盈緩慢，提示吻合口部分梗阻；如血管不充盈，提示吻合口不通，必須切除吻合口，重新縫合。
7.按解剖層次，逐層縫合，閉合傷口。
術中注意事項
1.剝離外膜不宜過多 一般切除血管斷端的外膜旁膜2～3mm，即夠縫合之用。如將外膜旁膜切除過多，不但損傷血管斷端的血供，還可傷及肌層，使管壁塌陷，縫合困難，或使管壁薄弱，縫合時易被撕裂，而使縫合失敗。
2.進針、出針和打結是小血管吻合成敗的關鍵，必須熟練掌握，做到正確進針和出針，保證邊距和針距均勻。
⑴定點縫合時，用雙針無損傷針線，對準定點，與管壁垂直進針。打結前，應輕提縫線，助手用鑷尖加壓，使內膜對合，並稍外翻。如進針的角度<60°，縫針在管壁內經過的途徑增加，打結時縫線內所包含的外膜和中膜，多於內膜，往往引起內膜內翻或對合不良。
⑴進針點A與出針點A'均在兩定點的中點，邊距均為0.2mm，縫合正確
⑵在定點間加針縫合，多用單針縫線，由外向內進針，再由內向外出針。其進針點和出針點必須是兩定點的中點，而且進針點與出針點的邊距必須相等，才能保證針距和邊距均勻[圖7 ⑴]，如針距和邊距不等，縫線打結後，內膜將翻成貓耳朵狀，是噴血或嚴重漏血的原因[圖7 ⑵ ⑶]。
⑵進針點A與出針點A'的邊距不等 ⑶進針點A與出針點A'針距不等 圖7 縫合注意針距和邊距
3.縫線打結應鬆緊合適 過松可引起吻合口漏血，過緊則引起管壁壞死。一般縫線打結後，在牽引下透過管壁可以看到一個小圈，為鬆緊合適[圖8]。
圖8 縫線結紮後，透過管壁可看到一個小圈
4.預防縫及後壁 一般三定點縫合時，助手輕輕向後牽拉牽引線，使後壁分開。二定點縫合時，術者或助手應將鑷尖伸入管腔，撐開管腔，使前後壁分開。每縫1針時，術者必須透過半透明的管壁，看清針尖未縫及後壁。如有懷疑，可將縫針保留在管壁上，翻轉血管。觀察是否縫及後壁[圖9]。如果縫及後壁，應退出縫線，重新進針。
⑴透過管腔，可見縫針未縫及後壁 ⑵保留縫針，翻轉180°，可見縫針未縫及後壁 圖9 預防縫及後壁
5.防止扭曲，張力適宜 血管吻合前，將血管兩斷端按解剖位置擺正，並置放小血管夾，以防扭曲。然後，將小血管夾與合攏器相連。一般說來，血管斷端能用顯微合攏器對合的，大都張力合適。如張力過大，應作血管移植術。不要勉強縫合，以免引起血管壁撕裂，吻合口裂開等不良後果。
6.內膜必須完整，縫合前應在手術顯微鏡下觀察內膜是否分離或脫出。如有分離或脫出，應將之切除，直至正常內膜顯露為止。
7.動脈噴血 縫合前，應取下近心端的小血管夾觀察動脈有無噴血。如無噴血，常見的原因是動脈近端有血栓形成、動脈硬化或動脈痙攣，應在除去原因、恢復噴血後，始可縫合。
8.出針時，助手應順針的弧度拔針，如拔針後拉線發澀，不要勉強硬拉，多因尼龍線上附有外膜或血塊，應先將線退回1～2cm，取去附於線上的異物，即可順利拉出。
9.注意無損傷操作 小血管吻合必須堅持無損傷操作，應特別注意：
⑴不能用鑷子夾持血管內膜，必要時只能夾持外膜旁膜。
⑵不應過多地刺激血管，以免引起血管痙攣。
⑶小血管夾的壓力應在30g/mm2以下，術前選好壓力合適的血管夾，以免壓力太大而損傷內膜。
⑷顯微手術器械及手套必須經常保持潔淨無血，以免血液與縫線粘連，移動器械時引起縫線撕脫。
10.濕潤術野 血管縫合的時間較長，為防止血管顯露時間久後發生乾燥，術中應經常用肝素鹽水溶液噴淋，保持術野濕潤。
圖10 液壓擴張痙攣的血管
11.血管痙攣的處理 小血管縫合時，常發生血管痙攣，處理也很困難。常用的處理方法有：①神經阻滯，即再作一次小劑量的神經阻滯麻醉，如臂叢，腰麻、硬膜外麻醉；②全身套用血管擴張藥，如罌粟鹼，妥拉蘇林等；③局部用熱鹽水紗布濕敷；④用6%硫酸鎂溶液濕敷；⑤液壓擴張：即用肝素鹽水溶液，分段進行液壓擴張[圖10]。
12.血管外徑大小不一的處理 兩根擬行縫合血管的外徑相差超過1/3時，即不應作端端縫合，應改作端側縫合。如兩血管外徑相差小於外徑1/3時，可用下列方法解決：
圖11 外徑小的血管斷端切成斜口
⑴將外徑較小的血管剪成斜口，使管口變大[圖11]。
圖12 修剪外徑小的血管斷端，使管口變大
⑵將外徑較小的血管沿縱軸剪一小口，再剪去二個尖角，可使管口變大[圖12]。
⑶用鑷尖插入外徑較小的血管斷端作機械性擴張，使管口擴大。
圖13 等弧度縫合
⑷改等距離縫合為等弧度縫合。所謂等弧度縫合，是兩條血管斷端的0°對0°，180°對180°，90°對90°……縫合，這樣縫合的弧度相等，但距離不等，可將外徑較小的血管管腔拉大，與外徑較大的血管對合[圖13]。
