神經原性膀胱功能障礙

疾病簡介

腎盂積水，尿路結石或原因不明的排尿困難。尿瀦留。尿失禁等，而忽略了原發病變的存在。控制排尿的神經十分複雜，包括二個神經中樞和三組神經。脊髓反射中樞（統稱為下運動神經元反射弧），能自主地對排尿進行控制；脊上反射中樞（統稱為上運動神經元反射弧），主要對下運動神經元起抑制作用，以調節和控制下運動神經元的活動。膀胱與尿道的神經支配主要有副交感神經（盆神經）、交感神經（腹下神經）和體神經（陰部神經）三組。病變很少同時累及到這些神經，因此神經原性排尿功能障礙可因損傷的部位與程度的不同而表現不同。可分為逼尿肌反射亢進和逼尿肌無反射兩大類。

臨床表現

1.逼尿肌反射亢進，患者常有尿頻、尿急、急迫性尿失禁及反射性尿失禁等。表現為間歇性不自主排尿，排尿時患者完全沒有感覺。也可因其體神經，或者上運動神經元損害，尿道外括約肌損害，而發生尿瀦留及充盈性尿失禁。

2.逼尿肌無反射，常見的症狀是排尿困難，有時可發生尿瀦留，充盈性尿失禁及壓力性尿失禁，尿意等感覺顯著減退或完全喪失。其膀胱容量及殘餘尿量一般較逼尿肌反射亢進患者為大。

3.除排尿症狀外，也可伴有便秘，大便失禁，會陰部感覺減退或喪失，肢體癱瘓等其他神經病變的症狀和體徵。

診斷鑑別

診斷依據

1.病史：排尿障礙伴有便秘史者，有神經病變的可能。患者有外傷或手術所致的神經損傷、糖尿病、脊髓灰白質炎等全身性疾病或藥物使用史。注意有無尿意，膀胱膨脹等感覺的減退或喪失。

2.查體：除一般檢查外，應注意有無會陰部感覺減退、肛門括約肌張力減退或增強，腹壁及提睪反射等情況。有無脊柱裂、脊膜膨出、氐骨發育不良等畸形。必要時可行脊髓電刺激反射試驗。

3.檢查：(1)膀胱內壓測量：逼尿肌反射亢進，膀胱出現無抑制收縮，不出現者為逼尿肌無反射。(2)冰水試驗：4℃冰水60ml經尿管快速注入膀胱，很快冰水自尿道口噴出則為逼尿肌反射亢進，冰水緩慢流出者為逼尿肌無反射。(3)肛門括約肌張力試驗：括約肌張力增高者多為逼尿肌反射亢進，括約肌松馳者多屬逼尿肌無反射一類。(4)尿道閉合壓力測定：最大尿道閉合壓力正常或高於正常者，大多屬逼尿肌反射亢進一類。最大尿道閉合壓力低於正常者，大多屬逼尿肌無反射一類（正常值：女性50-94cm水柱，男性80-100cm水柱）。(5)尿道阻力測定：大多數逼尿肌反射亢進膀胱，尿道阻力正常或升高，而大多數逼尿肌無反射膀胱，尿道阻力低於正常。

疾病治療

治療原則

1.非手術治療：間歇導尿或長期導尿。藥物治療。封閉治療和去神經治療。電刺激治療等。

2.手術治療：尿流改道。經尿道膀胱頸切除。外括約肌切開術。膀胱頸部V-Y成形術。

用藥原則

膀胱反射亢進（急迫性尿失禁）而無殘餘尿時，可選用普魯本辛、羥丁寧、鹽酸雙環胺、黃酮呱酯。而有殘餘尿時，可選用α-受體阻滯劑以減少殘餘尿，如用酚芐明，硝苯夫海固鈉。膀胱頸和近側尿道平滑肌功能障礙者，可選用麻黃素，丙咪秦，新福林、心得安。膀胱頸和近側尿道平滑肌痙攣者，治療目的為松馳尿道平滑肌，可用α-受體阻滯劑酚芐明。膀胱反射減退或無反射者，治療目的在於增加膀胱張力、降低流出阻力，可選用膽鹼能製劑如氨基甲山甲基膽鹼。α-受體阻滯劑如酚芐明。