眶上部腫瘤切除術

眶上部腫瘤切除術適用於切除眼眶內部及外部的腫瘤。分口腔科/顱面外科手術/眶部腫瘤切除術。

ICD編碼

01.6 01

適應症

眶上部腫瘤切除術適用於：

1.位於眼眶上半部的腫瘤，尤其是較後部位者適於作眶上部腫瘤切除術。

2.位於眼眶外側和後面的腫瘤適於作眶後外部腫瘤切除術。

3.位於眶的內側深部腫瘤適於作眶內側腫瘤切除術。

4.廣泛侵犯眼眶的腫瘤則適於作全眶切除或範圍更大的手術。

禁忌症

1.已廣泛侵犯顱內的眶部未分化癌、腺樣囊性癌及惡性黑色素瘤等病人。

2.已有遠處轉移或全身情況不能耐受手術者。

術前準備

1.完成如下所列各種術前檢查，充分了解病人的局部畸形狀況及程度。

（1）臨床檢查：對上述的畸形進行各種測量，以及對面部的其他異常進行檢查和描述。

（2）眼科檢查：包括視力、對光反射、眼球運動和眼底。同時注意有無斜視。應檢查視野及眼球突出度。

（3）鼻科檢查：注意鼻腔內的情況，有無鼻中隔偏位，有無腦膨出，嗅覺是否正常等。

（4）神經外科檢查：根據臨床的需要，可進行運動功能檢查、腦電圖或作動脈造影檢查。

（5）放射線檢查：前後位常規顱骨放射線檢查可顯示眶距過寬，也可顯示出垂直性眶不對稱。

在基底斷層X線片上可顯示眶內側壁和眶外側壁的情況，如長度、厚度、移位的程度和角度等。如兩側眶內側壁之間的距離前後一樣，甚至前窄後寬，則手術困難。一般是前寬後窄。斷層X線片上也可顯示兩側視神經孔間的距離。前後位斷層X線片可顯示眶上壁和眶下壁的情況。

從X線片上應注意觀察篩板的位置。眶距增寬的病人常有篩板脫垂。同時觀察額竇和篩竇的發育及其範圍。

CT片提供腦、腦室及眶內容的清晰影像，並有助於設計手術方法和處理術後併發症。

2.完成肝、腎、心、肺功能檢查及血生化、血氣等有關檢測，了解病人的周身狀況。

3.術前2d開始用抗生素液滴眼、鼻，漱口，噴口腔，並剪鼻毛。

4.術前1d開始用抗生素及止血藥物。

5.提前配血2000～3000ml備用。

6.洗頭、洗澡。用1∶1000潔爾滅液洗頭，剃光頭。

麻醉和體位

經口腔氣管內插管全麻。

病人取仰臥位，頭下墊小枕。

手術步驟

1.切口、開顱及截骨

翻起冠狀頭皮瓣，移開半額骨瓣，後推大腦額葉，顯露顱前窩，用骨刀整塊去除眶上部和眶頂骨質。

2.顯露腫瘤

眶內容已完全暴露，可將其切開直至腫瘤。

3.切除腫瘤

通過眶骨膜上的切口摘除腫瘤。

4.關閉缺損

分層縫合軟組織缺口。

術中注意要點

1.完善術中監測 通過前臂靜脈測中心靜脈壓；經皮膚插入股動脈，並連線到監測動脈壓的裝置上；腦脊液引流管插入腰椎蛛網膜下間隙並連於密閉的測量系統；膀胱置管，記錄術中尿量；直腸溫度計，連續監測溫度；心電圖記錄電極，連於示波器，以及外周靜脈線供輸液體和膠體。

2.開顱時要採取相應措施，使大腦鬆弛。去除額部骨板時要細心分離硬腦膜和可能穿入顱骨內的矢狀竇。在先天性畸形病例，二者常與顱骨內板緊密粘連。凡遇硬腦膜撕裂均需用細線縫合或修復。

3.由於技術的進步，內眥韌帶已不必分離。這樣做固然會增加骨切開等操作的難度，但仍可完成。術畢時無需作內眥重附著術，術後內眥部更自然。

4.如為惡性腫瘤，明顯侵犯眶內組織者，常需將眶內容，包括眼球一併切除。

術後處理

眶上部腫瘤切除術術後做如下處理：

1.所有進行過顱面外科手術的病人都必須作術後監護，嚴密觀察病人的呼吸、心率、血壓、瞳孔、神志、肢體活動和神經反射的變化。

2.為了預防反應性腦水腫，可留置腰椎穿刺的腦脊液引流管，並加強其護理。

3.廣譜抗生素套用是在術前開始的，並在術後持續套用至體溫正常。

4.病人麻醉清醒後改半臥位，頭抬高15°～30°，有利於顱內靜脈回流。

5.減少頭部活動，頭兩側用砂袋固定。

6.20%甘露醇250ml靜注，2～3/d，連續3d。

7.術後血壓應維持在90mmHg以上。如負壓引流管引流出較多血液，血壓及血球壓積偏低者，需進一步輸血。

8.術後面部和頭皮的腫脹明顯，不能靠壓力包紮來預防。眼瞼和眶周可置小冰袋。可適當套用激素。

9.觀察鼻腔分泌物的顏色和性質，注意有無腦脊液漏。

10.注意口腔清潔和護理。

11.冠狀切口的縫線可於7d後拆除，負壓引流管2～3d後拔去。

併發症

1.死亡

手術死亡率有高達3%～7.1%的報導。手術死亡的常見原因為腦水腫、失血過多和術後顱內感染。預防措施在於術前制定周密的手術計畫，術中細心操作，減少手術出血，注意止血並及時輸血，維持有效血容量和維持血壓在正常水平；及時防治腦水腫；選用高效、廣譜抗生素防治感染。

2.腦水腫

主要原因有術中呼吸、心跳驟停及通氣障礙（引起缺氧和二氧化化碳積聚）、開顱時間過長及術中對腦組織壓迫或牽拉過重。為預防腦水腫應減少手術創傷，縮短手術時間，保持術中呼吸道通暢，防止出現或及時解除通氣障礙，給氧，避免腦缺氧；開顱前給予20%甘露醇250～500ml，靜脈快速輸入；側腦室穿刺，或直接切開硬腦膜，適當放出腦脊液，術畢再縫合硬腦膜切口；放回額骨骨瓣時不作堅實的固定，只作數針骨膜縫合，並可在骨板顳側緣咬除一些骨質，使術後腦水腫有緩衝的餘地；術畢頭部傷口包紮不宜過緊，防止引起額骨骨板凹陷，必要時解除頭部包紮；術後應控制液體輸入量，靜脈輸注20%甘露醇250ml，2～3/d，連續3d。

3.呼吸道通氣不暢

主要原因是術中將鼻兩側向內靠攏，致鼻腔通氣不暢，或因術後鼻腔黏膜腫脹所致。術中應咬除肥大的鼻甲或除去變厚、彎曲的鼻中隔軟骨，甚至鼻中隔全層。也可咬去兩側內移的犁狀孔骨緣。術畢兩鼻孔內置入適當大小的通氣管，維持5～7d。必要時作氣管造口，待手術後腫脹消退後拔管。

4.眥傾斜

骨切開後兩眶的移動是根據眶內側移位的程度。如各眶壁以相同的距離移動，眼眶圍繞縱軸作單純的旋轉運動，則會導致眶外側壁向前突出。眥傾斜的主要原因就是眼眶向內移位時眶外側壁前突和外側拉力（後者來自不同結構內的剩餘張力）、術後瘢痕收縮以及眼輪匝肌的作用。預防：分離眶壁時，要避免分離內眥韌帶；要切除部分眶內壁，即從眶頂至眶內側壁截除一小塊楔形骨壁，這樣則眶外壁前突最小，從而減少了對兩眥的拉力。

5.內眥移位

原因是術中剝離了內眥韌帶的附麗，未作內眥固定術。預防：術中儘量保留內眥韌帶的正常附麗，避免剝離內眥韌帶。如已作剝離，應作內眥固定術。

6.上瞼下垂

原因是手術時損傷了上瞼提肌或眶架的前突使上瞼失去了眼球的支持，或外眥向下移位，使上瞼的外側壁部分下移，形成瞼下垂。手術時慎勿損傷上瞼提肌。眶壁剝離時沿眶膜外進行，即可防止損傷上瞼提肌。內移眶架時注意勿使前突。

7.眼球內陷

原因是眶外側壁向前突出，導致眼球內陷。也可因眶內脂肪脫出到眶外的無效腔內所引起。在眶內側壁除去一小塊眶壁，可改善眶外側壁前突的程度。關閉眼眶的骨缺損，防止脂肪脫出。