鼻經鼻內窺鏡眶內減壓術；內鏡下經鼻眶減壓術；經鼻內鏡眶減壓術
手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,相關解剖,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術後處理,述評,
手術名稱
經鼻內窺鏡眶內減壓術
別名
鼻經鼻內窺鏡眶內減壓術；內鏡下經鼻眶減壓術；經鼻內鏡眶減壓術
分類
耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/內鏡下鼻眼相關手術
ICD編碼
16.9801
概述
甲亢（Graves病）引起的突眼、外傷或手術造成的眶內血腫，除了角膜暴露所致的角膜炎、角膜潰瘍最終失明外，還可導致視神經受壓。以往有眶外壁減壓術（Kronlein手術，1888）、開顱眶頂壁減壓術（Naffziger手術，1931）、鼻外篩竇入路的眶內壁減壓術（Sewall手術，1936）和經上頜竇的眶下壁減壓術（Walsh-Ogura手術，1957），以求眼球組織向眶外疝出，減輕眶壓，保護角膜、視力並改善面容。1988年美國Kennedy開展了經鼻內窺鏡眶內減壓術。該術式創傷小，療效確實，沒有面部切口。
適應症
經鼻內窺鏡眶內減壓術適用於：
1.甲亢所致的嚴重眼球突出，眼瞼無法閉合，角膜潰瘍者。患者開始出現角膜症狀時，應及時做眶減壓術，以防止角膜病變導致失明。由於手術有引起視力喪失的危險，不宜雙眼同時手術，應間隔10d再行另一眼手術。
2.外傷或手術引起的眶內血腫使眶內壓增高，壓迫視神經，有失明危險者。
禁忌症
全身狀況差，無法耐受手術者，包括心、肝、肺、腎功能不全和凝血功能障礙及甲亢症狀控制不滿意。如有鼻息肉、鼻竇炎和鼻中隔偏曲應先行處理鼻腔病變。
相關解剖
眶壁骨板很薄，與上頜竇間有0.5～1.0mm，與篩竇只有0.2～0.4mm骨板。眶壁上又有骨孔、裂，穿過血管、神經。鼻眼部的外傷、炎症、腫瘤常使二者同時受累，所以眼眶與鼻科的關係密不可分。鼻內鏡的廣泛套用使傳統的鼻眼相關手術的術式和入路有了很大的改進。經鼻腔手術入路，路徑短、視野寬又免除了面部切口。
1.鼻眼相關解剖
鼻竇共有四對，均與眼眶相鄰。組成眶頂的額骨在兩眶上壁的內側二分之一部有額竇，組成眶內側壁的為淚骨和篩骨，內有篩竇。蝶骨內的蝶竇與視神經孔只隔一薄板。而作為眶底主要部分的上頜骨內為上頜竇。這樣全部四對鼻竇包圍在眶眶上、內、下三面。
這些部位的骨壁很薄，在遇到間接暴力性外傷時易產生骨折或變成碎片。在兒童中篩竇的感染常常通過紙樣板擴散而產生眼眶蜂窩織炎和眼球突出。
眶上壁：前部為額骨眶面，後部為蝶骨小翼。額竇位於眶面前部的內側一半，在眶緣內上角向下延伸到額篩縫。眶上壁前內部實為額竇的下壁。
眶內側壁：由蝶骨體、篩骨和淚骨組成，後部的視神經管內側壁為蝶竇，前面的大部分為篩竇。因此，眶內側壁也就是蝶骨、篩骨和淚骨的眶面薄壁。
眶下壁：前外方小部分為從眶外壁延伸下來的顴骨眶面，內側大部由上頜骨眶面形成，而眶面下便是上頜竇。眶下壁內側大部分是上頜竇的頂。
2.眶壁與鼻竇間的孔隙
眼眶壁有許多孔和裂，與鼻竇有關的孔和裂有：視神經管、篩前管、篩後管、鼻淚管以及眶下溝、管和孔。
（1）視神經管：位於蝶骨，管內通過視神經、眼動脈和交感神經纖維。由於視神經管鼻側壁就是蝶竇的竇壁，當蝶竇炎時，炎症可直接構成對視神經的威脅，引起視神經炎。
（2）篩前、後管和孔：篩前、後管位於篩竇的頂部，實際上位於額骨篩突上，是一個穿過篩泡到達鼻腔頂部的骨管，在眼眶壁的開口即篩前孔和篩後孔，為篩前、後動脈和神經由眼眶進入鼻腔的通道。由於篩前神經支配中鼻道前端的鼻黏膜感覺，在做淚囊鼻腔造孔時在篩前孔附近注射麻藥，可麻痹手術部鼻黏膜。
（3）淚囊窩和鼻淚管：淚囊窩位於眼眶內緣內的下部，其前後界分別為淚前、後嵴。中鼻甲前端相當於淚囊窩的中部。淚囊窩的後部和上部的鼻腔內常為篩泡所占據，在做淚囊窩鼻腔造孔時常造成困難。淚囊窩向下為鼻淚管，管的外側壁為上頜竇的鼻側壁，在上頜竇開口的前緣形成一鼻淚管嵴。
（4）眶下溝、管、孔：位於上頜竇上壁，自眶下裂中段開始向前。先是一條溝，後為管，最後在面部開口。三部分與上頜竇竇腔隔一薄骨壁，且突向竇腔。上頜竇內腫瘤向眼眶擴展時首先傷害所通過的眶下神經分支。因此，當眼球突出，懷疑為上頜竇內腫瘤擴展而來時，檢查下眼瞼的感覺是否障礙，有助於診斷。另外，眶底的暴力性骨折，也可發生該神經分布區域麻痹。
由於上頜竇上壁的面積比較大，竇腔也大，在甲狀腺性眼球突出時，可切除眶底骨壁，以緩減眼球突出。
3.眶尖部局部解剖
（1）眶尖的組成和裂孔：眼眶的骨性空腔呈梨形，前方的眶口寬大，向後逐漸變小，最後方稱為眶尖。眶尖部內側為視神經管，外側有眶上裂，是顱腔與眼眶間的重要通道，是所有從顱腔通向眼眶的神經和血管的必經之路。下方還有眶下裂，是眼眶與翼齶窩的通道。
視神經孔為神經管在眼眶的開口，位於蝶骨小翼和蝶骨體之間，從顱腦通向眼眶，長6～8mm，此管由蝶骨小翼根將其與眶上裂隔開，視神經、眼動脈和伴隨的交感神經纖維由此管通過，視神經占大部分，眼動脈位於視神經的外下方。在正常情況下，成人視神經管的眶側端直徑不大於6.5mm，稱為視神經孔。
（2）骨膜與總腱環：眶骨上的骨膜在眶上、下裂處變為較厚的結締組織膜，將裂隙蓋後只留神經和血管通過的小孔，而通過這些孔的神經和血管的外膜又與結締組織膜融為一體，使顱腦與眼眶隔離，圍繞眶尖部有一由骨膜增厚形成的結締組織環，眼球的四條直肌都起始於該環，故稱為總腱環。四條直肌分別起於內、外、上、下四面，眶上裂上中段的上下緣各有一骨棘，稱為外直肌棘，使該部眶上裂較狹，總腱環外直肌起點恰在此棘處騎跨於眶上裂上，使眶上裂分成環內和環外兩部，環之下直肌起點騎跨於眶上、下裂分界處，成為眶上裂在眶內的下界。
視神經管的骨膜在管的內口和硬腦膜融合，在管的外口與視神經的硬腦膜融為一體；蜘蛛膜和軟腦膜也相延續。
術前準備
1.眼科檢查 包括眼球突出度，眼球活動度，上下瞼不能閉合的寬度，角膜狀態，視力，視野，色覺，瞳孔反射，眼底檢查等。正常眼球突出度平均值為14mm（11～16mm），兩眼相差不超過1mm。
2.鼻科檢查 包括前後鼻鏡檢查，鼻內鏡檢查，了解有無鼻中隔偏曲、鼻竇炎等。對鼻腔和鼻竇的急性炎症應給予治療，不必急於手術。對慢性炎症也應積極治療1周左右。
3.眼眶和鼻竇CT掃描 包括水平位和冠狀位，掃描層厚3～5mm，觀察篩竇、上頜竇和眼眶的關係。
麻醉和體位
病人仰臥位，頭部略墊高，常規消毒，鋪無菌巾。
全身麻醉。
鼻腔黏膜表面貼敷局麻藥棉片（1%～2%丁卡因25ml+腎上腺素2～3ml）。1%利多卡因+腎上腺素溶液注射於鼻腔外側壁和中鼻甲黏膜下做鼻腔黏膜浸潤麻醉。
手術步驟
1.切除鉤突。
2.擴大上頜竇自然開口，向前至鼻淚管後緣，注意不要損傷鼻淚管；下至下鼻甲根部，上至眶底平面，儘量向後擴大，充分顯露上頜竇後壁。不要損傷上頜竇頂的眶下神經，通過寬大的上頜竇開口，可以顯露和切除眶底內側。
3.切除篩房和蝶竇前壁。辨認和保護位於篩頂的篩前和篩後動脈。充分顯露眶內側壁和眶底。術腔範圍：向後達眶尖，最好能認清視神經管，向前顯露出額隱窩，見到額竇開口；向下到下鼻甲上緣；向外完整顯露紙樣板。此時可以切除中鼻甲，以充分顯露眶內壁，同時有利於手術護理。
4.在30°內鏡下，用小刮匙，鈍神經鉤或小篩竇咬鉗去除篩骨紙樣板，取除碎骨片時，方向應向內，注意不要損傷眶骨膜。
5.切除篩骨紙樣板上至篩頂平面，後至眶尖zinn環（此處骨質增厚，眼外肌起源於Zinn環，視神經從Zinn環通過），前至淚骨。可顯露淚囊，但不要切開；額隱窩處的眶內壁應予保留，以免引起額竇開口狹窄和閉塞。眶底骨質較篩骨紙樣板厚，切除時操作範圍受限，故較困難。可以在30°或70°內鏡下用不同角度上頜竇圈匙或刮匙向下用力，使位於眶下神經內側的眶底骨折，然後分塊取出。眶下神經是切除眶底的外界，向後切除眶下壁至眶尖。
6.充分暴露眶筋膜 清理碎骨片後，用鐮狀刀從後向前切開眶骨膜，以防脫出的脂肪妨礙視線。切開眶骨膜時，刀尖不要插入過深，不要損傷眶內容，特別注意不要損傷內直肌。
7.上起篩竇，下至眶底做幾條由後向前的平行切口，切開眶骨膜。在眶底要先做外側切口，後做內側切口，在眶內壁則是先做上部切口，再做下部切口，以免疝出的眶內脂肪影響手術視野。
8.切口之間的眶骨膜可以用有角度的篩竇咬鉗取出。用鐮狀刀切開纖維帶，使眶脂肪充分向篩竇和上頜竇疝出。為判斷眶內減壓程度，手術者可以輕輕按摸眼球，同時在內鏡下觀察手術野內疝出的眶內容波動的情況。
9.手術中切除的骨質範圍如圖9.4.18.3-10所示。包括紙樣板和眶下管內側的眶底。
對於嚴重突眼，還可以加做Krolein眼眶外側減壓術，以取得更好的減壓效果。
手術後包紮眼部，不做鼻腔填塞，或用含有抗生素的明膠海綿輕輕填塞。
術後處理
1.全身套用廣譜抗生素1周，預防眶內感染。
2.術後第1天開始麻黃素點鼻以利引流。
3.手術後定期在內鏡下清理術腔，吸出上頜竇內積血。
4.術後1周做眼科檢查，與術前結果對比。
述評
1.腦脊液鼻漏。
2.腦膜炎。
3.復視加重和視力喪失（損傷神經或供應視神經和視網膜的血管）。
4.眶內感染。
目前，經鼻內窺鏡眶內減壓術還處於探索階段，應當由有經驗的醫師操作，並不斷總結經驗。1994年，Metson等報導14例病人22側內鏡下眶減壓術的手術效果，其中16側同時做了外側眶減壓術（經外部切口）。單純內鏡下眶減壓術後眼球平均回縮3.2±1.1mm（2～4.5mm）。內鏡下眶減壓術加外側眶減壓術後眼球平均回縮5.6±1.7mm（2～8mm）。
