鼻內鏡下視神經管減壓術

視神經管減壓術（decompression of the optic nerve canal）是治療視神經挫傷的一種手術方法。經鼻腔、鼻竇行視神經減壓術入路最便捷、損傷最小。內鏡下鼻腔、鼻竇手術的成熟使內鏡下經鼻視神經管減壓術逐步取代開顱、經上頜竇開篩及經眶入路的視神經管減壓術而成為視神經管減壓術的主流術式。

手術名稱

鼻內鏡下視神經管減壓術

別名

內鏡下經鼻視神經管減壓術；內鏡下經鼻視神經減壓術

分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/內鏡下鼻眼相關手術

ICD編碼

04.4201

概述

除眼球貫通傷外，頭顱外傷尤其是面中部骨折和眉弓外側部外傷亦可引起嚴重視力障礙或失明。與眼球直接損傷不同，這種外傷後的失明多由管內段視神經的直接損傷或由於水腫、出血、骨折所致的繼發性視神經壓迫而出現視力喪失。視神經管減壓術（decompression of the optic nerve canal）是治療視神經挫傷的一種手術方法。經鼻腔、鼻竇行視神經減壓術入路最便捷、損傷最小。內鏡下鼻腔、鼻竇手術的成熟使內鏡下經鼻視神經管減壓術逐步取代開顱、經上頜竇開篩及經眶入路的視神經管減壓術而成為視神經管減壓術的主流術式。

頭部、眉弓部外傷後視力立即喪失或嚴重下降，眼球、眼底正常，即可診斷視神經間接損傷。可有瞳孔直接對光反應消失或遲鈍或殘存視野。CT可見視神經管骨折、後篩、蝶竇骨折或積血及顱底、蝶骨大小翼骨折。

相關解剖：

視神經分顱內段、管段、眶內段和球內段。

顱內段：自視交叉至視神經管，長約15mm，有顱骨和腦組織保護，一般不易受間接損傷。

管段：長約8mm（5.5～11.5mm），位於後組篩竇和蝶竇的外側壁，固定於骨管內，血供來自頸內動脈的軟腦膜支。視神經管前方的視神經管孔狹窄，直徑約4～6mm，平均4.8mm。視神經管的後孔較寬，直徑約5.0～9.5mm，平均7.1mm。

視神經管位於蝶骨小翼上、下兩個根基與蝶骨體相接處，橫切面上約呈成圓形。視神經管內側壁與蝶竇和後組篩竇氣房相鄰，可使蝶竇外上骨壁呈丘狀或半管狀隆起，該處骨壁薄，約0.2～0.3mm。視神經管外側為前床突的根部，上界為顱前窩底，下壁為蝶骨小翼根部，與眶上裂相隔。視神經周圍有硬腦膜延伸形成的鞘膜。在視神經管內，包繞視神經的三層腦膜在上方融合，並與上方的骨膜緊密相連。所以視神經在管段無活動餘地，頭部外傷時容易遭受間接損傷。

眶內段：位於視神經管以外的眶內深處，長約23～30mm，周圍有脂肪和眼外肌保護，且有一定的活動餘地，也不易遭受間接損傷。但眼眶血腫可以引起壓迫性視神經病，伴眼球突出和眶內壓增高。

球內段：位於眼球內，長約1mm，容易因眼球扭轉或移位造成球內段損傷。

適應症

鼻內鏡下視神經管減壓術適應症目前尚無統一意見，一般原則如下：

1.遲發性視力喪失，應手術減壓，即傷後尚有部分視力，而後視力逐漸下降或喪失。

2.一般認為傷後視力立既喪失者，手術治療成功的機會渺茫。但如經大量皮質類固醇和甘露醇減輕水腫後視力有所恢復，或有光感者應考慮手術減壓。

3.傷後有殘餘視力或部分視野者。

4.傷後視力立即喪失，經治療無改善者，也可考慮手術治療。文獻報導經非手術治療視力雖無恢復，手術減壓後部分視力恢復者。

5.不能依視神經管骨折的有無決定手術減壓與否。

國外文獻報導視神經管減壓術應在傷後數小時內實施，完全視力喪失超過24h手術效果往往不佳，故該手術被列為急診手術。但有文獻報導傷後10d內手術有效率為72%，超過10d手術有效率降至15%。所以手術時間愈早愈好。

禁忌症

1.鼻竇炎。

2.顱腦傷勢嚴重或出血者。

3.意識障礙的患者。

相關解剖

眼眶上有額竇，內側為篩竇，後方有蝶竇，下方為上頜竇。

眶壁骨板很薄，與上頜竇間有0.5～1.0mm，與篩竇只有0.2～0.4mm骨板。眶壁上又有骨孔、裂，穿過血管、神經。鼻眼部的外傷、炎症、腫瘤常使二者同時受累，所以眼眶與鼻科的關係密不可分。鼻內鏡的廣泛套用使傳統的鼻眼相關手術的術式和入路有了很大的改進。經鼻腔手術入路，路徑短、視野寬又免除了面部切口。

1.鼻眼相關解剖

骨性眼眶是由篩、額、淚、上頜、顎、蝶和顴骨共7塊骨組成，約呈四面錐體，尖端為視神經孔，容納並保護眼球及其相關的組織。

鼻竇共有四對，均與眼眶相鄰。組成眶頂的額骨在兩眶上壁的內側二分之一部有額竇，組成眶內側壁的為淚骨和篩骨，內有篩竇。蝶骨內的蝶竇與視神經孔只隔一薄板。而作為眶底主要部分的上頜骨內為上頜竇。這樣全部四對鼻竇包圍在眶眶上、內、下三面。

這些部位的骨壁很薄，在遇到間接暴力性外傷時易產生骨折或變成碎片。在兒童中篩竇的感染常常通過紙樣板擴散而產生眼眶蜂窩織炎和眼球突出。

眶上壁：前部為額骨眶面，後部為蝶骨小翼。額竇位於眶面前部的內側一半，在眶緣內上角向下延伸到額篩縫。眶上壁前內部實為額竇的下壁。

眶內側壁：由蝶骨體、篩骨和淚骨組成，後部的視神經管內側壁為蝶竇，前面的大部分為篩竇。因此，眶內側壁也就是蝶骨、篩骨和淚骨的眶面薄壁。

眶下壁：前外方小部分為從眶外壁延伸下來的顴骨眶面，內側大部由上頜骨眶面形成，而眶面下便是上頜竇。眶下壁內側大部分是上頜竇的頂。

2.眶壁與鼻竇間的孔隙

眼眶壁有許多孔和裂，與鼻竇有關的孔和裂有：視神經管、篩前管、篩後管、鼻淚管以及眶下溝、管和孔。

（1）視神經管：位於蝶骨，管內通過視神經、眼動脈和交感神經纖維。由於視神經管鼻側壁就是蝶竇的竇壁，當蝶竇炎時，炎症可直接構成對視神經的威脅，引起視神經炎。

（2）篩前、後管和孔：篩前、後管位於篩竇的頂部，實際上位於額骨篩突上，是一個穿過篩泡到達鼻腔頂部的骨管，在眼眶壁的開口即篩前孔和篩後孔，為篩前、後動脈和神經由眼眶進入鼻腔的通道。由於篩前神經支配中鼻道前端的鼻黏膜感覺，在做淚囊鼻腔造孔時在篩前孔附近注射麻藥，可麻痹手術部鼻黏膜。

（3）淚囊窩和鼻淚管：淚囊窩位於眼眶內緣內的下部，其前後界分別為淚前、後嵴。中鼻甲前端相當於淚囊窩的中部。淚囊窩的後部和上部的鼻腔內常為篩泡所占據，在做淚囊窩鼻腔造孔時常造成困難。淚囊窩向下為鼻淚管，管的外側壁為上頜竇的鼻側壁，在上頜竇開口的前緣形成一鼻淚管嵴。

（4）眶下溝、管、孔：位於上頜竇上壁，自眶下裂中段開始向前。先是一條溝，後為管，最後在面部開口。三部分與上頜竇竇腔隔一薄骨壁，且突向竇腔。上頜竇內腫瘤向眼眶擴展時首先傷害所通過的眶下神經分支。因此，當眼球突出，懷疑為上頜竇內腫瘤擴展而來時，檢查下眼瞼的感覺是否障礙，有助於診斷。另外，眶底的暴力性骨折，也可發生該神經分布區域麻痹。

由於上頜竇上壁的面積比較大，竇腔也大，在甲狀腺性眼球突出時，可切除眶底骨壁，以緩減眼球突出。

3.眶尖部局部解剖

（1）眶尖的組成和裂孔：眼眶的骨性空腔呈梨形，前方的眶口寬大，向後逐漸變小，最後方稱為眶尖。眶尖部內側為視神經管，外側有眶上裂，是顱腔與眼眶間的重要通道，是所有從顱腔通向眼眶的神經和血管的必經之路。下方還有眶下裂，是眼眶與翼齶窩的通道。

視神經孔為神經管在眼眶的開口，位於蝶骨小翼和蝶骨體之間，從顱腦通向眼眶，長6～8mm，此管由蝶骨小翼根將其與眶上裂隔開，視神經、眼動脈和伴隨的交感神經纖維由此管通過，視神經占大部分，眼動脈位於視神經的外下方。在正常情況下，成人視神經管的眶側端直徑不大於6.5mm，稱為視神經孔。

（2）骨膜與總腱環：眶骨上的骨膜在眶上、下裂處變為較厚的結締組織膜，將裂隙蓋後只留神經和血管通過的小孔，而通過這些孔的神經和血管的外膜又與結締組織膜融為一體，使顱腦與眼眶隔離，圍繞眶尖部有一由骨膜增厚形成的結締組織環，眼球的四條直肌都起始於該環，故稱為總腱環。四條直肌分別起於內、外、上、下四面，眶上裂上中段的上下緣各有一骨棘，稱為外直肌棘，使該部眶上裂較狹，總腱環外直肌起點恰在此棘處騎跨於眶上裂上，使眶上裂分成環內和環外兩部，環之下直肌起點騎跨於眶上、下裂分界處，成為眶上裂在眶內的下界。

視神經管的骨膜在管的內口和硬腦膜融合，在管的外口與視神經的硬腦膜融為一體；蜘蛛膜和軟腦膜也相延續。

術前準備

1.眼科查體 視力、視野和眼底。

2.全身體檢，注意神經系統異常。

3.鼻竇軸位和冠狀位CT掃描，提供眼眶、鼻竇及周圍結構的信息。

4.全麻手術的常規術前準備。

麻醉和體位

1.體位 患者取仰臥位為宜。

2.麻醉 全麻。

手術步驟

1.收縮鼻黏膜 1%丁卡因或生理鹽水20ml+1∶1000腎上腺素2ml收縮鼻腔黏膜2～3次。

2.切除鉤突，開放篩泡 用鐮狀刀或反咬鉗切除鉤突，然後用咬鉗咬開篩泡。

3.切除篩竇氣房 將中鼻甲向中隔側推壓，擴大視野，按Messerklinger法切除篩竇內氣房。術中常可見篩竇氣房內有陳舊性積血及篩房的骨摺痕跡。

4.切除蝶竇前壁骨質 儘可能切除蝶竇前壁骨質以擴大視野，竇內常有陳舊性積血，應予以吸出。

5.辨認視神經管及周圍結構 辨認視結節和視神經管隆突，觀察篩頂、蝶竇的骨折情況，以及對視神經管的影響。

6.開放視神經管 用電鑽沿視神經管軸向磨薄視神經管骨質至可用刮匙、剝離子較容易挑開小塊骨片。然後按面神經減壓的方法用刮匙、剝離子剔除小塊骨片，開放神經管骨。如視神經管已有骨折，骨片較易剔除亦可直接開放視神經管。

7.如視神經腫脹明顯可用小鐮狀刀切開視神經鞘膜。可能有少量腦脊液鼻漏。

8.止血和填塞 視神經管開放滿意後應充分止血，可用棉片壓迫，較大的出血點可用電凝止血。

9.術腔填塞 無活動性出血後用抗生素鹽水沖洗術腔，然後用膨脹海綿填塞術腔。

術中注意要點

1.用電鑽磨薄視神經管骨質時應注水降溫，防止神經灼傷。

2.避免於視神經管、頸內動脈周圍掰取大骨骨塊，防止損傷視神經、頸內動脈。

3.開放視神經管全長，橫徑的1/2。

4.切開視神經鞘膜和總腱環。

術後處理

1.半坐位3d，以利引流。

2.全身套用廣譜抗生素和大劑量激素，並用神經營養藥。

3.術後24～48h取出膨脹海綿，定期清理術腔約2個月。

4.麻醉清醒後檢查眼球運動情況，瞳孔反射和視力變化。視神經管減壓後視力的恢復過程需數小時到數月不等。