基本介紹
- 中文名：鼻部腫瘤
- 科室：腫瘤內科
臨床表現,鼻部腫瘤手術,鼻部腫瘤相關知識,
臨床表現
患側頭痛也比較常見。同側不明原因的上列牙齒疼痛和面頰部麻木感是上頜竇癌早期的重要症狀之一，當第一雙尖牙，第一、二磨牙發生疼痛，而在牙齒本身找不出明顯病變、拔牙後疼痛又未能解除時，須做進一步檢查。
由於癌腫不斷地向周圍組織浸潤和發展，按它所生長的不同部位，可引起一系列不同症狀，如眼球移位、張口困難等。晚期癌腫可以破壞骨質，穿破軟組織向面部或口腔頂部穿出。癌腫發生轉移時，可以在頜下、預測摸到腫大的淋巴結，質地較硬，一般固定而沒有壓病。X 線拍片對
了解腫瘤侵犯的範圍有幫助。局部腫塊的病理切片檢查對於明確腫瘤性質、決定治療方案是必要的。
鼻部腫瘤手術
鼻、鼻竇的良、惡性腫瘤臨床多見。由於鼻、鼻竇與前顱窩、眼眶、淚器、鼻咽、翼齶窩及口腔等部位解剖關係密切，鼻及鼻竇腫瘤常可侵及這些部位；部分來自於前顱窩、鼻咽、眼眶等部位的腫瘤也常常累及鼻部；原發於鼻一顱、鼻一口、鼻一眶等交界部位的腫瘤可雙向發展，引起鼻腔和鼻竇併發症。隨著顯微外科技術、鼻竇內鏡技術和影像診斷技術的發展，對鼻部腫瘤的認識、診斷水平有進一步提高，從而拓寬了鼻部手術適應證範疇，在選擇手術進路、確定手術切除範圍及術後處理、併發症預防等方面都有了長足進步。結合雷射、射頻、微波等領域的新技術的開展，以及微創外科理念，改進了對傳統鼻、鼻竇腫瘤圍手術期的認識，注重了對交界部位腫瘤診斷與術式的探索，重視了鼻和鼻竇正常生理功能的保全和恢復，使鼻部腫瘤手術正在全方位發展、並日益成為耳鼻咽喉一頭頸外科學的一個重要領域。
一、手術適應證及病變切除原則
（一）手術適應證
⒈鼻腔、鼻竇良性腫瘤。
⒉局限於鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，無遠處臟器轉移。
⒊鼻、鼻竇惡性腫瘤侵犯周圍骨質或顱底骨質，侵犯硬腦膜或腦實質，範圍局限在前顱窩，無遠處器官轉移。
（二）病變切除原則
⒈儘量在直視下一次性完整切除瘤體。體積較小的良性腫瘤，可利用內鏡和雷射、射頻、微波等技術切除。
⒉手術按先無菌，後有菌次序進行。如侵犯顱內的鼻、鼻竇腫瘤宜先顱內，後顱外進行手術。
⒊鄰近器官、組織受累者，連同受累部位一併切除、然後行修復性手術。如鼻、鼻竇癌破壞顱底骨質、侵犯顱內硬腦膜或腦實質受損亦可一併切除。
二、術前準備
⒈認真查體，了解病變範圍及全身狀況、耐受手術能力。
⒉必要的化驗室檢查，了解各重要臟器的功能狀態。如心電圖檢查、肝、腎功能檢查、出凝血功能檢查等。
⒊影像學檢查
⑴X線、CT或MRI檢查：以了解病變範圍、明確周圍骨質破壞程度。如篩板、篩竇、上頜竇、蝶竇、蝶骨、岩骨、翼突等有無破壞及破壞程度及鄰近間隙侵犯情況。CT及MRI可清楚了解腫瘤的全貌及其與周圍結構的關係，對評估手術切除範圍、擬定術式有重要價值。⑵數字減影血管造影（DSA）：血管造影可了解腫瘤的血供情況、主要供血的血管、靜脈回流狀況及其與顱內血管的關係。對主要供血動脈可以進行栓塞以減少術中出血。
⑶惡性腫瘤需明確有無遠處轉移。如胸部X線攝片了解有無雙肺及縱隔轉移，骨X線攝片了解有無骨轉移，肝、腎B超以排除肝、。腎轉移等。
⒋病理學檢查 原則上術前應行病理學檢查，明確診斷。但對於某些部位特殊的占位性病變、術前無法進行活組織檢查、或術前多次病檢不能確診但臨床高度懷疑為惡性腫瘤者，術中應行快速冰凍切片檢查。
⒌備血 根據病變性質、手術範圍、患者體質狀況、手術可能持續時間、預計失血情況評估術中用血，備血。
⒍術前抗生素的套用 部分手術術前應預防性使用抗生素。如顱一面聯合進路手術，術前1天應靜注抗生素，術中應再強化一次，鼻腔滴用抗生素，鼻腔分泌物較多者，同時行鼻腔沖洗。
⒎對伴有顱內壓增高者，應先用20%甘露醇，脫水降顱壓，改善患者一般情況，增加患者對手術的耐受性。
三、手術進路及術式的選擇
手術進路及術式的選擇主要依據病變性質、病變侵犯部位及範圍而定。
（一）術式選擇原則
⒈術式能保證術者在直視下白上而下、從外至內，由淺及深地逐步或一次性完整切除腫瘤。
⒉術中儘量避免損傷硬腦膜、腦組織、工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ等腦神經、動脈及靜脈血管。如損傷不可避免，應儘量使損傷減少至最低限度，術式亦應滿足在同一術野中對各結構創傷的修復。
⒊能有效地控制術中可能發生的動脈、靜脈出血。
⒋有利於對組織損傷的修復和整形。
（二）主要進路術式
⒈鼻側切開術 是切除鼻腔、上頜竇內側及篩竇腫瘤的理想進路，也可擴大處理後組篩竇、額竇及蝶竇的病變，對鼻腔及上頜竇廣泛受累的軟組織也可做選擇性切除。此術式的優點是視野寬大，有利於腫瘤的根治性切除，缺點是面部遺留瘢痕。
⒉面正中掀翻術 該術式能充分暴露雙側上頜前壁及鼻腔結構，能很好的接近鼻腔、鼻中隔、上頜竇、篩竇、蝶竇、鼻咽及斜坡等解剖部位，切除該區腫瘤後，面部不遺留瘢痕。
⒊鼻內鏡手術多數人認為對於局限於鼻腔的或鼻腔蝶竇、篩竇和局限的上頜竇病變，可採用鼻內鏡手術，更廣泛的病變應採用其他術式或鼻內鏡與其他術式相結合。該術式的優點是可以準確確定腫瘤部位，保留正常的黏膜和骨結構，避免面部瘢痕，缺點是不利於止血，且為單手操作。
⒋顱一面聯合進路腫瘤切除術該術式適用於切除破壞前顱底骨質，侵犯硬腦膜或侵犯腦組織的腫瘤，可一次切除顱內和顱外的腫瘤。根據腫瘤的範圍可以先行顱前窩額骨瓣開顱術切除腫瘤侵及的硬腦膜及顱腦組織，再行擴大的鼻側切開術，切除鼻腔和鼻竇的腫瘤，同時可修補切除或破損的硬腦膜和顱底缺損處。包括三種常見進路：額上進路、額竇內板進路、經眶上緣進路。
⑴額上部進路顱一面聯合切除術：採用鼻腔、鼻竇手術進路加額上髮際內切口。術中開顱，製作額骨瓣，直視下暴露前顱底，並確定顱內病變的侵犯範圍，在安全界限整塊切除腫瘤，減少病變殘留及顱內血管、神經的損傷。鼻及頜面區腫瘤，應根據局部病變的範圍確定切除區域，必要時還可切除受累的硬腦膜，並進行一期修補。顱底骨質缺損較大時，亦可一期修復。手術對腦組織牽拉、干擾較大，術後應按顱內手術要求，注意顱壓變化，預防腦水腫，及時給予脫水劑；
術前、術中、術後套用足量抗生素。
⑵額竇內板進路顱一面聯合切除術：常規鼻側切開術的切口上端上延經額部人髮際，做患側額組織瓣，打開額竇內板，直視下暴露前顱底，整塊切除病變，手術對腦組織干擾較輕。但顱底受侵範圍廣的病例及額竇發育差或未發育者不宜套用此術式。
⑶眶上緣進路顱一面聯合切除術：額部髮際內作額部皮瓣，將皮瓣向前反折至眶上緣，分離眶骨膜進入眶內，分別作額骨及眶頂部二塊骨瓣，進入前顱底。此進路優點是：暴露顱底病變較好，腦組織牽引少，對篩竇、蝶竇、上頜竇及眶後上部暴露極佳，由於骨瓣包括眶上緣和部分眶頂，不需再作鼻側切開，美容效果好。但眶上神經和動脈可能受損為其不足之處。
四、術後處理及主要併發症
（一）術後處理
⒈術後特護 應特別注意，神志、呼吸、血壓、脈搏及電解質平衡。
⒉套用足量可透過血腦屏障的抗生素。
⒊顱一面聯合進路手術者應注意顱內壓情況，必要時給予脫水劑。
⒋保持硬腦膜外腔及皮下引流管通暢，術後7～1 O d抽出鼻腔填塞物，如有移植物注意勿擾動。鼻腔頂部如有結痂，可待其自行脫落。
（二）主要併發症
⒈術後出血 多與術中止血不徹底，術腔填塞較松有關。手術操作宜輕巧，止血宜徹底，多可避免。
⒉術腔或顱內、眶內感染 手術各環節保持在無菌狀態下，以減少感染機會，手術操作應先顱內，後顱外。硬腦膜破口要仔細修補，確保嚴密封閉，防止腦脊液鼻漏的發生和顱內感染。
⒊腦脊液鼻漏 多由硬腦膜破損區修補不牢引起。故硬腦膜在用游離筋膜修補後，應再用較大的帶蒂筋膜覆蓋，並注意縫合固定和壓迫，多可避免。即使術後早期有輕度漏液，多可自愈。
⒋顱骨缺損區繼發腦膨出 對顱骨骨質缺損較大者應行顱內修復，可採用額骨內骨板，肋軟骨、骨水泥或人工生物材料進行。
⒌嗅覺障礙 此為難以避免的併發症，且不能恢復。因此術前應向患者說明。
鼻部腫瘤相關知識
血管瘤則以反覆鼻出血為主要表現，有時出血量較多。惡性腫瘤多見於 40 歲以上的人，但年輕人也有發生。由於鼻腔、鼻竇的解剖位置較隱蔽，近眼眶和顱底。
患側頭痛也比較常見。同側不明原因的上列牙齒疼痛和面頰部麻木感是上頜竇癌早期的重要症狀之一，當第一雙尖牙，第一、二磨牙發生疼痛，而在牙齒本身找不出明顯病變、拔牙後疼痛又未能解除時，須做進一步檢查。
由於癌腫不斷地向周圍組織浸潤和發展，按它所生長的不同部位，可引起一系列不同症狀，如眼球移位、張口困難等。晚期癌腫可以破壞骨質，穿破軟組織向面部或口腔頂部穿出。癌腫發生轉移時，可以在頜下、預測摸到腫大的淋巴結，質地較硬，一般固定而沒有壓病。X 線拍片對
了解腫瘤侵犯的範圍有幫助。局部腫塊的病理切片檢查對於明確腫瘤性質、決定治療方案是必要的。
