癌瘤

癌瘤,一類以細胞生長失控為特徵的疾病。

基本介紹

  • 中文名:癌瘤
  • 出處:中國大百科全書
典型狀況,癌瘤發生,癌瘤發現,

典型狀況

在環境因子影響下,控制細胞生長的基因發生突變,使靜止的或正在有序生長的正常細胞轉化為無序生長的癌細胞;癌細胞大量繁殖,形成包塊,不斷膨脹,擠壓和侵襲周圍組織,並有部分癌細胞脫落,被淋巴或血液攜帶至體內其他部位,著床、生長、形成次生包塊;它們破壞原發和轉移部位的正常組織和器官,導致相應的功能障礙並帶來疼痛、出血、腔道阻塞和消耗等症狀;患者最終因基本生命過程受阻而死亡。癌變過程必然涉及遺傳物質,造成基因突變,因此在細胞水平上癌瘤是有遺傳性的。但發生在體細胞的癌變並不影響生殖細胞,從而在個體水平上癌瘤並不遺傳,因此癌瘤不被視為遺傳病。
細胞的生長機制複雜,控制生長的因子眾多。因此,癌瘤的發生常需要若干相關基因先後發生突變,故多數癌瘤的好發年齡都要到四五十歲以後。一旦發生,癌瘤的臨床表現同發生的部位密切相關,而癌瘤的發展主要決定於細胞本身所屬類型。也有的癌瘤發生很早,還有所謂“癌瘤家族”,家族成員早年就易發某幾型癌瘤。但這主要是癌瘤易感性遺傳的結果。生長於體表的癌瘤很早就引起人們關注,乳腺癌可說是原型,但當時無法區分癌性包塊和炎性包塊。19世紀繼細胞學說和細胞病理學建立之後,人們逐漸認識到,癌瘤同炎症不同,是細胞的惡變。對癌瘤病因的認識,直到20世紀晚期有了突破。感染性疾病多是單個因素,找到了特異性致病微生物一般便找到了病因。但同一致癌物可誘發多種癌瘤,而同一種癌瘤可由多種致癌物誘發。
一方面可通過流行學調查找到遠因,即巨觀病源;另一方面又可通過實驗室研究發現近因,即微觀的發病機理。在病源方面,18世紀時就發現倫敦的煙囪清潔工易發陰囊癌,乃懷疑到煤炱可致癌,後經實驗病理學證實,並分析出其中的致癌物質。但癌變的分子機理直到20世紀80年代才逐漸得到闡明。

癌瘤發生

20世紀80年代發現,導致癌瘤發生的因果鏈的最終環節在一切癌瘤都一樣,即控制細胞生長的基因發生了突變。
一個細胞由靜止到分裂、最後形成兩個子代細胞的過程習稱細胞周期;在此過程中,遺傳物質精確地複製並平均地分配到兩個子細胞。此過程可分為四期:第一間歇期(G1);DNA合成期(S);第二間歇期(G2)和有絲分裂期(M)。它受到一系列細胞周期控制因子的精細調控,其中包括促進複製和分裂過程順序進行的一系列因子,和在各關鍵點阻斷過程進行的抑制因子。大多數正常細胞的細胞周期在24~48小時,值得注意的是,癌瘤細胞的生長雖失控、無序,但臨床所見腫瘤的生長卻較正常細胞為慢,在72~120小時。現知,影響生長的信號轉導因子和細胞周期控制因子都是蛋白質因子,前一個因子同後一因子的特異性結合,引發了後者的構形改變從而激活了後者,又促使後者作用於再下一個因子,這樣將信息逐級傳遞下去。編碼這些轉導和調控的蛋白質因子的基因如果發生了突變,變成永遠處於激活狀態的因子,便會促使細胞不斷地複製分裂,這些突變的基因便是最先發現的癌基因。相對而言,未發生突發的相應正常基因便被稱為原癌基因。隨後又發現,如果編碼抑制細胞生長因子的基因發生了突變,產生的因子喪失了抑制功能,也有助於癌瘤的生長。此類癌瘤抑制基因又稱為抗癌基因。再一個重要的且常發生突變的腫瘤抑制基因是p53(它本身是一個轉錄因子),它幾乎影響了一半的人類腫瘤。不過,腫瘤抑制基因同癌基因不同,它們是隱性基因,必須兩個等位基因都因突變喪失了功能,才有助癌瘤的發生。然而,若有一個等位基因在生殖細胞中發生突變從而遺傳下來,雖然一時不影響表型,但只要再發生一次體細胞突變就有助促發癌瘤,這是某些癌瘤家族成員早年就易發癌瘤的重要原因。
一般情況下,成人體內大多數細胞都處於靜止狀態(G0期),它們重新進入細胞周期的潛能因細胞類型而不同。例如神經細胞和骨骼肌細胞處於終末分化狀態的G0期,已全然失去複製分裂的能力。而處於G0期的成纖維細胞,當遇到組織創傷時它卻可迅速分裂增生、修補創口。
在20世紀70年代就發現的細胞凋亡現象(又稱程式性死亡,一種細胞自殺現象),不僅在發育過程中發揮結構重建的功能,還有消災除害保護整體的作用。當細胞發現自身結構發生不可愈復的損傷,例如染色體DNA受到破壞時,它就會啟動“凋亡”機制,由內生的蛋白和核酸分解酶破壞自身結構,將整個細胞分解為若干凋亡小體,最後被鄰近細胞或吞噬細胞消滅,從而避免了癌變等危險。放射和化學療法常常不是直接殺死癌瘤細胞,而是依靠誘發凋亡作用才消滅了癌瘤細胞。增加癌瘤易感性的因素,還有涉及遺傳穩定性的種種因子。大部分癌瘤細胞都顯示異常增高的突變率即顯示遺傳不穩定性。
除了極少見的腫瘤易感性(包括腫瘤抑制基因和某些保證遺傳穩定性的基因的突變)是遺傳的之外,絕大多數癌瘤是環境因子觸發體細胞突變的後果。癌瘤的病源和預防 已發現的最大的、也是可以預防的致癌原因是吸菸和不健康的飲食。
吸菸不僅同呼吸道癌瘤有關,同消化道癌瘤也有關,且還同飲酒及環境污染協同作用。不健康的飲食包括過多地攝取飽和脂肪、肉、鹽和糖等,缺乏蔬菜、水果,從而減少了纖維、維生素以及其他有助防癌的化學物質的攝入。許多感染同癌瘤有關,特別是病毒感染,如乙型和C型肝炎病毒同肝癌,人類乳頭瘤病毒同宮頸癌,第4型人類皰疹病毒同淋巴瘤。在細菌感染中,幽門螺桿菌同胃癌有關。
同職業有關的致癌物質很多,如石棉、苯、甲醛、農藥等,發現較早,研究也較透徹;這在已開發國家中已得到一定的控制,但在急速工業化的開發中國家還是重大問題。20世紀50年代出現後被稱為“化學預防”的研究,即試圖使用一些天然的或合成的化學物質來干預細胞的癌變。研究過的物質大多是蔬菜、水果和穀物中的成分或其衍生物,包括維生素A、C、E等。有的可防止基因受傷害(如維生素E),有的可促進已受傷害的細胞走向凋亡或走向終末分化(維生素A),有的可防止已受傷害的細胞進一步發展為不斷增生、具有侵襲力的癌細胞(如非甾體抗炎藥)。目前研究較多的是所謂的抗氧化劑。許多致癌因素是通過產生的氧自由基或其他活性氧,破壞了DNA導致癌變,如菸草的煙氣、紫外線和離子化輻射、污染空氣中的臭氧和氮氧化物都可以產生活性氧。在感染和炎症時,體內也會產生很多活性氧;感染時免疫細胞產生的活性氧本是殺滅病原體的,但過量時也可傷及周圍健康組織。
而且它們不僅傷害DNA,還傷害類脂生物膜。人們懷疑活性氧是導致衰老的一個因素,因而它們一直是醫學研究的一個重點。根據流行病學觀察,食用富含這些抗氧化劑的食物可以減少患癌的風險,實驗室研究也證實這一點。不過,採用純製劑做的大規模人群試驗卻未得出預想的結果:如對於吸菸的高危人群,往往服β胡蘿蔔素組的肺癌發病率反而有所增高。有些癌瘤沒有什麼比較有效的預防方法,例如乳腺癌和前列腺癌。不過,這兩種癌現在也在接受化學預防的試驗,都是通過影響生殖激素的製劑:前者是用現已用於治療乳腺癌的三苯氧胺(一種抗雌激素);後者是使用現用於治療前列腺良性肥大的非那雄胺(一種抗雄激素)。

癌瘤發現

一般地說,癌瘤出現症狀以後,根治就比較困難了。早期發現的關鍵是在還沒有出現症狀之前定期篩查,特別是在40歲以後。例如訓練育齡婦女對自己的乳房經常自檢。無論男女只要過40歲,即或毫無自覺不適,也要做年度的詳細體檢,包括常規化驗和拍胸片。對婦女,要重視乳腺和盆腔的檢查,有條件時要做乳腺X射線照相和宮頸細胞巴氏染色。一般地說,胃腸道癌瘤較不易早期確診,更要保持高度警惕。
肛門指檢有助發現直腸病變,男性還可檢查前列腺。化驗中,大便潛血最有啟發性。必要時要考慮內窺鏡檢查。此外,近年來前列腺特異性抗原(PSA)檢查查出不少前列腺癌患者。篩查可以發現不少問題,通過視診、觸診,以及化驗和特殊檢查,可發現的癌瘤,這包括乳腺、宮頸、結腸、前列腺、口腔和皮膚等處的癌瘤。在臨床上使用腫瘤標記來探察腫瘤已有多年,所謂腫瘤標記是在血或排出物中可查出的、反映體記憶體在腫瘤的物質。
這包括癌變細胞的特異產物的超量出現,如見於前列腺癌的前列腺特異性抗原(PSA)、見於絨毛膜癌的人類絨毛膜促性腺激素(hCG)、腎上腺癌病人尿中的固醇、類癌病人尿中的5羥吲哚乙酸(5–HIAA)和見於骨髓瘤的副蛋白質等。另一類是胎兒期可見的抗原在成體中又出現了,這反映癌變組織又恢復了未分化的、無序繁殖的原始性質,腫瘤分泌的胚性抗原有見於肝癌的甲胎蛋白(AFP)、見於卵巢癌的卵巢腫瘤抗原和見於結腸、肺、乳腺和胰腺癌的癌胚抗原(CEA)等。較早發現的腫瘤標記多為蛋白質分子。
但自從出現單克隆抗體技術以後,又發現了不少糖類和黏蛋白(腺癌分泌的糖蛋白)腫瘤標記。不過,這些終究只是基因產物,人們想直接探察突變基因本身可能更有助早期發現腫瘤。現已能用聚合酶鏈式反應(PCR)將患者排出的脫落細胞中的DNA大量擴增,再用螢光或放射標記的腫瘤分子探針同之雜交,藉以查出突變基因。為了取得活組織標本,可能需要穿刺、內窺鏡甚至手術。
一般情況下,針切活組織檢查要比針吸活組織檢查好,它在一定程度上保持了組織格局。要取得更多的組織,同時檢查其他項目,則只有採用切開或切除式活組織檢查。明確了腫瘤的性質後,還必須明確腫瘤發展的階段和侵犯的範圍,即分期。所謂分期,主要是針對預後判斷和治療決策的一個步驟:根據檢查所見,將病人按治癒的可能性分成幾組,分別施以不同的處理措施。TNM分期系統擬訂較早,套用最廣,可作為一切實體瘤的基本分期框架。實體瘤的發展規律是:隨著時間的推移,腫瘤在空間上逐步擴大其範圍,而治癒的可能性則越來越小。於是根據原發腫瘤的大小(T)、淋巴結的轉移情況(N)和有無遠處播散(M),按預後由好到壞分為3~4期。這個分期也反映了早期只有手術才能治癒的局面:原發瘤全部切除的可能性最大;附近淋巴結有了轉移,通過根治術還有治癒的可能;但有了遠處播散,手術就無能為力了。現肺癌和乳腺癌基本就是按TNM系統分期的。隨著研究的深入,逐漸發現了一些能更好地反映預後的指標,因腫瘤類型而不同。這包括細胞的類型和分化程度、組織格局、局部的侵襲情況等。
此外,還可利用生化和免疫等化驗手段協助判斷預後,例如利用抗體測定淋巴瘤細胞的來源(B或T),查找激素受體以判斷腫瘤對激素治療的反應等。這一切都可視為廣義分期的內容。影像學和內窺鏡的進展可更好地了解腫瘤的分布和範圍,通過內窺鏡可直接採取活組織標本,而影像設備也常用於輔導穿刺取標本。癌瘤的處理 癌瘤病人較難達到徹底康復,可能是癌瘤得到治癒了,但毀容、殘疾,甚至生活無法自理以至需要終生照顧。
其次,如果癌瘤不能治癒,就應求得一個時間較長、生活質量也較滿意的緩解期。腫瘤的倍增時間要長於細胞周期。且隨著腫瘤的增大逐漸延長:在亞臨床階段(腫瘤不到1克)倍增時間可能在一兩天之間,而當腫瘤負荷量達到1千克或更多時,倍增時間就可能是3~6個月。有4個參數常用於描述腫瘤組織的生長:標記指數(指正在合成DNA、即處於S期的細胞所占百分數);有絲分裂指數(指正在分裂、即處於M期的細胞所占百分數);生長分數(指正在生長、即處於分裂周期中的細胞所占百分數);細胞死亡分數(指死亡細胞所占百分數)。
隨著腫瘤的增大,前兩個參數都趨向縮小,而大多數腫瘤的細胞死亡分數都很大,即大多數腫瘤細胞的子代都死去了。事實上,臨床可見的腫瘤大多數細胞都處於靜止期,生長分數通常不到半數。相比之下,骨髓、胃腸道上皮、毛囊等正常組織的生長分數要更大,因此化療時它們受的傷害更大。
腫瘤生長的又一個特點是,隨著腫瘤的加大,腫瘤細胞不斷進化,腫瘤組織由勻質走向異質。腫瘤本是由一個癌變細胞擴增而來的單克隆群體,但腫瘤細胞本身就呈現遺傳不穩定性,易發生突變,而腫瘤微環境則起著選擇作用,從而導致腫瘤逐漸演化為一個異質的多克隆群體。這些亞群之間存在種種差異:細胞的大小和形狀;核型;表面抗原;對抗癌藥的反應;繁殖和播散的能力;細胞內酶和腫瘤標記的濃度。
其中,對藥物的反應醫生比較關注。一般腫瘤至少要大到1厘米(約重1克)才能被發覺,而得到診斷時常常要大到10克以至100克以上。據估計,腫瘤細胞自發突變出現抗藥性的發生率在1/106到1/107上下,因此在初發現的1厘米大的腫瘤中便可能已然存在100~1 000個自發產生的抗藥細胞。這給治療帶來了困難。

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