疤痕性狹窄

疤痕性狹窄多為消化道疤痕性狹窄。最常見的病因是強鹼或強酸引致化學性灼傷，或外傷及手術癒合後疤痕組織收縮，造成管腔狹窄。胃食管返流性食管炎形成潰瘍和疤痕收縮，以及食管腫瘤創傷和手術後亦可產生食管疤痕狹窄。

簡介

疤痕性狹窄多為消化道疤痕性狹窄。最常見的病因是強鹼或強酸引致化學性灼傷，或外傷及手術癒合後疤痕組織收縮，造成管腔狹窄。此外，胃食管返流性食管炎形成潰瘍和疤痕收縮，以及食管腫瘤創傷和手術後亦可產生食管疤痕狹窄。治療多採取手術治療和電化學介入治療，預後一般良好。

病因學

病因是強鹼或強酸引致化學性灼傷，或外傷及手術癒合後疤痕組織收縮，造成管腔狹窄。

食管疤痕性狹窄

病理改變

損傷的輕重程度與化學品的種類、濃度、數量以及接觸時間長短有關係。鹼性化學品引致組織液化性壞死，並可穿透入食管壁深層組織，嚴重者可造成食管壁全層潰爛穿孔。酸性化學品引致組織凝固性壞死，對食管組織造成的損壞程度一般較鹼性化學品輕些，但高濃度酸性化學品亦可產生重度損壞。

胃黏膜對酸性化學品比較敏感，空腹接觸強酸後造成的胃黏膜損壞，往往較食管更為嚴重。苛性化學品在食管自然狹窄部位停留時間一般較長，因而在這些部位造成的損壞程度也較重。

食管化學性灼傷引致的組織損壞程度可分為三個等級。一度灼傷病變僅限於食管黏膜層造成充血、水腫和上皮脫落，修復癒合後不形成疤痕組織，或僅有少量疤痕組織，食管腔可不發生狹窄。

二度灼傷食管組織損傷範圍深達黏膜及黏膜下層，形成潰瘍，灼傷後2～3周生長肉芽組織，癒合後形成疤痕引致食管腔狹窄。

三度灼傷則病變累及食管壁全層甚至食管周圍組織，常引致食管穿孔和急性縱隔炎。胃食管返流引致的食管疤痕狹窄常發生在食管下段長期發炎和潰瘍的基礎上。手術後食管疤痕狹窄發生在食管和胃腸道吻合口部位，在癒合過程中肉芽組織生長而形成環狀疤痕狹窄。

臨床表現

吞服酸鹼等苛性化學品後，口、咽、胸骨後有時上腹部立即呈現燒灼痛並有流涎、噁心、嘔吐、低熱、煩躁不安，病人拒絕進食。灼傷程度輕者數日後黏膜水腫逐漸消退，能開始進流質食物。如灼傷程度較重並在癒合過程中形成疤痕組織，則在灼傷後數日水腫，痙攣消退，吞咽功能一度暫時改善，2～3周后疤痕組織收縮，造成食管腔狹窄，又呈現吞咽困難症狀，並因此而出現消瘦、脫水等徵象。

嚴重灼傷引致食管穿孔或胃穿孔的病例，則在灼傷後早期即呈現休克、高熱、急性縱隔炎和腹腔感染的症狀和體徵。如化學品吸入喉部引致喉水腫，則臨床上呈現呼吸困難。胃食管返流引致的食管疤痕狹窄，往往有長期食管炎病史，食管黏膜形成潰瘍後，可能有少量嘔血。食管狹窄部位在食管下段，範圍比較局限。手術後食管狹窄則常在術後2～3周開始呈現吞咽困難症狀。

診斷鑑別

食管疤痕狹窄病例均有吞服酸性或鹼性化學品，食管炎或食管手術病史，然後呈現吞咽困難症狀。

食管鋇餐造影X線檢查可顯示狹窄病變的部位、程度和範圍。因苛性化學品灼傷造成的食管狹窄常呈現食管腔狹小，狹窄段長，邊緣不規則，粗細不均勻，食管壁僵硬，鋇劑呈粗細不等的影像進入胃部，或食管腔高度梗阻，鋇劑不能通過。食管炎引致的狹窄常位於食管下段，病變範圍比較局限。病程長、狹窄程度重的病例，上段食管可能擴大。手術後食管狹窄，則食管腔常呈局限的環狀狹窄。

食管鏡檢查可窺見食管腔狹小，食管壁為疤痕組織所替代。食管化學性灼傷後12～48小時內，早期作食管鏡檢查雖可明確灼傷的診斷和病變範圍，但此時食管壁因急性炎症和水腫，組織脆弱易因檢查此致食管穿破。灼傷後2～3周施行食管鏡檢查有助於了解食管腔是否狹窄，以及狹窄的部位和程度。

食管癌手術後病例食管鏡和活組織檢查，有助於鑑別因癌腫復發引致的狹窄。

治療預防

家庭和工作場所應對腐蝕性化學品作特殊標記，單獨妥慎存放，嚴格管理，防止發生誤服事故。

吞服鹼性或酸性化學品後立即對食管造成損害，服用食醋或蘇打水等抗擷劑已不能起中和作用。催吐藥或洗胃可加重食管損傷，不宜採用。食管灼傷後早期套用抗生素和腎上腺皮質激素治療可能預防或減輕感染和炎症反應，減少日後瘢痕形成。

早期經鼻腔放置胃管，既可用以餵飼食物，又可支撐食管腔。灼傷後2周左右經食管鏡及X線食管鋇餐檢查顯示食管腔形成狹窄者，可經食管鏡試行食管擴張術，適宜作食管擴張術的病例需定期多作擴張術。

狹窄程度重，狹窄段範圍長的病例經食管鏡作擴張術難於獲得成功。由於進食困難，往往需先作胃造瘺術。事先吞咽一根粗線，如能經胃造瘺口將粗線引出體外，則可在粗線導引下作逆向食管擴張術。未能作擴張術的病例則需改善全身營養狀況後，施行手術治療。食管化學性灼傷往往造成食管長段狹窄，且胃也大多同時受累，甚或造成瘢痕攣縮，難於施行高位食管胃吻合術。

手術治療方式通常採用結腸替代食管。經腹中線長切口進入腹膜腔，選用右側結腸替代食管者，通常需結紮、切斷回結腸和結腸右動脈，保留結腸中動脈作為右側結腸的血供來源。在結紮回結腸動脈和結腸右動脈之前，應先用無創傷血管鉗暫時阻斷血流，觀察10分鐘。如盲腸血供正常，則可結紮、切斷前述兩支動脈。如暫時阻斷血流後，盲腸的血液供應是否充足存在疑問，則宜僅結紮、切斷回結腸動脈，數周后待血管吻合弓進一步發展後再作結腸代食管手術。切除闌尾，在回盲部近端約1cm處切斷迴腸，縫合遠段切口。在血管起始部位結紮、切斷回盲動脈和結腸右動脈並切開腸系膜，但應注意保護血管吻合弓勿使受損傷。游離升結腸及右側橫結腸後，將右側結腸經小網膜切口放入胃的後方，再經用手指從腹部和頸部切口鈍法分離的胸骨後隧道提入頸部。胸骨後隧道應有足夠的寬度，以免壓迫右側結腸的血供。經頸部切口游離食管。切斷頸部食管後，遠段切口分兩層縫合，近段切口與盲腸作吻合術。在適當部位切斷橫結腸，近段切口與胃前壁吻合。迴腸近段切端則與橫結腸遠側切端作對端吻合術。

採用先進的電化學介入技術，可不用手術也能迅速使食管通暢，避免了手術的創傷大、恢復慢的痛苦。治療後即可正常進食，國內許多醫院已開展此項技術。

電化學介入治療食管疤痕狹窄的原理是：利用電流產生的電場改變疤痕組織的生存環境，促使其消亡。電化學介入術是將鉑金電極針插入疤痕組織中，在直流電場的作用下，疤痕增生及其周圍組織發生電解、電泳、電滲運行，細胞間離子濃度分布發生變化，氯化鈉和水被電解，人體組織內的pH值中性的環境被破壞，酸鹼度失衡，這一系列生物化學的變化，強制性的使組織代謝發生紊亂，疤痕增生組織內外環境發生劇烈變化而破滅，使食管暢通。