小兒特發性肺含鐵血黃素沉著症

特發性肺含鐵血黃素沉著症(IPH)是一種少見、病因不明、好發於兒童的以彌散性肺泡毛細血管反覆出血、肺間質含鐵血黃素沉著為顯著特點的疾病。反覆咯血、缺鐵性貧血和彌散性肺浸潤三聯征是其特徵性表現。

基本介紹

• 就診科室：呼吸科
• 多發群體：兒童
• 常見病因：與遺傳、免疫、牛乳過敏、環境因素和鐵代謝異常有關
• 常見症狀：反覆咳嗽、氣促，胸痛、低熱、哮喘等

病因

IPH 病因至今未明，一般認為與遺傳、免疫、牛乳過敏、環境因素和鐵代謝異常有關，現傾向認為與免疫相關。

1.原發肺含鐵血黃素沉著症

包括特發性肺含鐵血黃素沉著症（IPH)、肺出血腎炎綜合徵（Goodpasture綜合徵）、與牛奶過敏相關的肺含鐵血黃素沉著症（Heiner綜合徵）以及和心肌炎、胰腺炎共同發病的一種特殊類型的肺含鐵血黃素沉著症。

2.繼發性肺含鐵血黃素沉著症

多繼發於各種原因所致引起的左心房高壓的或肺內毛細血管壓長期增高的心臟病患者，尤其是二尖瓣狹窄所致的左心房高壓患者，由於肺淤血、肺內毛細血管壓長期增高，血液外滲及出血，患者可出現反覆咯血、含鐵血黃素沉著於肺內，形成繼發性肺含鐵血黃素沉著症；肺含鐵血黃素沉著症也可以是結締組織的併發症，結節性多動脈炎、韋格納肉芽、顯微鏡下多血管炎、過敏性紫癜等，也可因肺血管損傷出現反覆肺泡內出血；此外化學藥物過敏（如含磷的殺蟲劑）；食物過敏（如麥膠蛋白）均可引起繼發性肺含鐵血黃素沉著症。

臨床表現

發病情況可分兩種，一類表現為暴發性起病，出現反覆咳嗽、氣促等急性呼吸道症狀伴咯血，病情很快進展，出現呼吸窘迫而需要重症監護；另一類則以嘔血起病，這是因為嬰幼兒不能把血咯出，而是吞咽到胃腸道，表現為不明原因的嘔血、貧血。此外本病也可以隱匿起病，患兒以貧血伴嗜睡、衰弱而來就診。

1.急性出血期

發病突然，常見發作面色蒼白伴乏力和體重下降，咳嗽、低熱，咳嗽時痰中帶血絲或暗紅色小血塊，偶可見大量吐血及腹痛，亦可見呼吸急促、發紺、心悸及脈搏加速，肺部體徵不盡相同，可無陽性體徵，亦可聞呼吸音減弱或呈支氣管呼吸音，少數可聞乾、濕性囉音或喘鳴音，嚴重病例可出現心衰。

2.慢性反覆發作期

急性期過後大部分患兒可能進入此期，症狀為反覆發作，常有肺內異物刺激所致的慢性咳嗽、胸痛、低熱、哮喘等，咯出物有少量較新鮮的血絲或陳舊小血塊。

3.靜止期或後遺症期

靜止期指肺內出血已停止，無明顯臨床症狀，後遺症期指由於反覆出血已形成較廣泛的肺間質纖維化，臨床表現為有多年發作的病史及不同程度的肺功能下降，小支氣管出現不同程度的狹窄扭曲，反覆發作多年的兒童尚有通氣功能障礙，可見肝、脾腫大，杵狀指（趾）及心電圖異常變化，X線胸片顯示紋理增多而粗糙，可有小囊樣透亮區或纖維化，並可有肺不張、肺氣腫、支氣管擴張或肺心病等，本病於就診時可見3個特點即：咯血、嘔血或幼兒胃液中有陳血；慢性難治性低色素小細胞性貧血；胸片有廣泛的急或慢性浸潤，這些特點可先後出現，其嚴重程度亦可不成比例，甚至有些幼兒僅以貧血一種徵象就診，此病雖較少，但並不罕見。

檢查

1.血液學檢查

急性期顯示不同程度的小細胞低色素性貧血，血小板正常，網織紅細胞升高，血沉增快，骨髓細胞學檢查可見紅系增生活躍。

2.細胞學檢查

自患兒的痰液、胃液、支氣管肺泡灌洗液中找到含鐵血黃素細胞是確診本病最重要的依據。支氣管肺泡灌洗液檢查的陽性檢出率最高。可疑者應多次查找。

3.X線

急性出血期典型肺部X線表現常被描述為“蝴蝶征”或是“蝙蝠翼征”及肺部呈雙側對稱，傾斜向上直至兩側胸壁的浸潤陰影。也可表現為兩肺野透亮度普遍降低，呈毛玻璃樣改變。高分辨CT表現為兩肺內帶瀰漫分布網狀結節影。急性期的肺部表現多在2～4日吸收消散，此點可與肺部感染所致片影鑑別；慢性反覆發作期可見雙肺紋理增粗增重，肺內可見邊界不清的細網狀影，後遺症期可見肺野呈粗網樣改變、瀰漫結節狀影或粗索條影及小囊狀透亮區，也可表現為瀰漫性肺間質纖維化、肺氣腫、肺動脈高壓、間質性肺水腫和肺心病等相應改變。

4.纖維支氣管鏡檢查

在支氣管肺泡灌洗液中找到含鐵血黃素細胞是本病的特徵性表現，因此纖維支氣管鏡是診斷肺含鐵血黃素沉著症的重要方法。

5.免疫學檢查

免疫學實驗室檢查包括抗腎小球基底膜抗體、抗牛奶蛋白抗體及炎症標記物等方面的檢測，曾有報導在肺含鐵血黃素沉著症患者血清中發現抗中性粒細胞質抗體，提示提示肺含鐵血黃素沉著症和血管炎的相關性。

6.心電圖及超聲心動圖

心電圖有異常變化，超聲心動圖可用於協助診斷二尖瓣狹窄、左心房高壓、肺循環淤血所致的繼發性肺含鐵血黃素沉著症。

7.肺功能檢查

在年長兒，由於肺彌散功能減退，肺順應性、肺總量、殘氣量下降，可有限制性肺通氣功能障礙表現。

8.肺組織活檢

由於肺含鐵血黃素沉著症的所有組織學特點都是非特異性的，一般情況下不必做肺組織病理檢查，但在診斷一些少見疾病如肺血管瘤或是肺靜脈閉塞綜合徵時，則需做肺活檢。

診斷

如果臨床出現咯血/嘔血、貧血和肺部浸潤影的三聯征，並在痰液、胃液或支氣管肺泡灌洗液中找到含鐵血黃素細胞，則可臨床確診。

鑑別診斷

本病呼吸道症狀及肺部影像學改變需與肺炎、肺結核、支氣管擴張、肺血管畸形等鑑別。出現貧血時需與缺鐵性貧血鑑別。

治療

仔細尋找可能致病的原因或誘因，如對牛奶過敏，對食物或化學物質過敏，合併心肌炎、腎炎等仍屬首要。症狀治療大致有以下幾方面。

1.急性出血期治療

急性發作時臥床休息，吸氧，床邊備好吸痰器以防咯血窒息，嚴重貧血者可少量多次輸新鮮血。合併感染時給予抗感染治療。多數患兒採用免疫抑制劑聯合激素（潑尼松），可以有效治療急性發作，如果治療效果不佳，可使用甲潑尼龍。如果出血嚴重影響了肺通氣，可使用硬式支氣管鏡去除呼吸道的血凝塊。研究證實，在嚴重急性肺出血，當傳統的機械通氣治療失敗時，體外膜肺氧合是有效的。

2.長期維持治療

研究表明，長期治療時，急性大劑量激素後減為小劑量激素長期維持可能對患兒有益。可口服潑尼松，維持時間一般是3～6個月。症狀重、X線病變未好轉或是減藥過程中有反覆的患兒，療程應該延長至一年甚至更久。此外同時吸入糖皮質激素可能對緩解病情有效

3.慢性反覆發作期治療

除小劑量激素維持治療外，可試用中藥活血化瘀及促進免疫功能的藥物。病變靜止或症狀大部消失後，應重視日常肺功能鍛鍊，並注意生活護理。

預防

由於真菌和特發性肺含鐵血黃素沉著症相關性較強，所以應該給患兒換一個居住地區，或設法去除居住環境中的真菌。此外多數認為本病與牛奶過敏有關，因在患兒血清中，有能沉澱牛奶的多種抗體（血沉澱素）增高，若用牛奶蛋白作皮內試驗，則為陽性反應，患兒停服牛奶後，症狀迅速消失，重飲牛奶，症狀可再次出現，有沉澱素增高的患兒，應注意查找過敏原因，避免接觸變應原，積極預防肺部感染，增強患兒體質。

預後

該病常見的死因是呼吸功能不全伴急性肺出血。一個早期的回顧性研究提出，特發性肺含鐵血黃素沉著症的存活時間在3～5年。多數研究認為，本病的預後取決於肺出血程度及持續時間，早期診斷、及時免疫治療能夠顯著改善特發性肺含鐵血黃素沉著症的預後，少數病例可自行緩解。