肺毛黴菌病

肺毛黴菌病（pulmonarymucormycosis）由毛黴菌目的根黴菌屬、毛黴菌屬、根粘菌屬、犁頭黴菌屬、被孢黴菌屬及絲狀黴菌屬引起的一種急性化膿性疾病，慢性感染罕見。臨床上以毛黴菌和根黴菌較為常見。前者好侵犯肺，後者多累及鼻、鼻竇、眼眶、腦及消化道。

基本介紹

• 中醫病名：肺毛黴菌病
• 英文名稱：pulmonarymucormycosis
• 常見發病部位：肺、鼻、鼻竇、眼眶、腦及消化道

基本介紹

疾病概述：肺毛黴菌病是由毛黴菌目致病菌引起的肺部感染，常有糖尿病等基礎疾病，死亡率高。早期診斷合理治療是提高生存率的關鍵。AmB或LAmB為首選。亦可選用氟康唑200～400mg/d。

疾病名稱：肺毛黴菌病

疾病分類：呼吸內科

症狀體徵

1.鼻腦毛霉病急性、進展快速而兇險，表現為面部疼痛、頭痛、嗜睡，嚴重者可致失明。體檢可見鼻內有褐色、血性微黏稠的分泌物，感染側齶部有黑色焦痂。當第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經受累時，還可致瞳孔散大、固定、凸眼或上瞼下垂。在疾病進展過程中，真菌容易侵犯大血管，在腦中引起梗死和壞死，伴腦軟化，患者常由嗜睡發展為昏迷，在7～10天內死亡。本型病死率為80%～90%。 2.肺部毛霉病因可由吸入空氣中的真菌孢子(3～6μm)或吸入感染的鼻旁竇內的真菌孢子，或因較遠病灶的血源播散所致。毛霉極易侵犯大小血管的彈性內膜，引起血栓形成、出血及梗死。臨床表現為非特異性肺炎，可出現胸痛、呼吸困難、咯血，胸部X線片及常規細菌學檢查無診斷意義。此病在白血病及淋巴瘤患者中的發生率高於癌症患者，原發性肺毛霉病在糖尿病患者中也可發生。預後較差，短則3天，長則30天內死亡。3.播散性毛霉病毛霉可廣泛地播散至腎、胃腸、心、腦，其中以肺部最常受累，且較難診斷。心臟受累者可在冠狀動脈內發現厚壁的真菌形成栓塞。病原菌常從皮膚外傷處經血流波及其他器官。

病毒因子

4.胃腸毛霉病胃腸毛霉病被認為是因攝入污染了真菌孢子的食物所致。原發性的多與營養不良有關，尤其是兒童患者。嚴重的胃腸功能紊亂也是易患因素之一，如加西(Kwashierkor)病、阿米巴性結腸炎、傷寒等。臨床表現依受累部位及程度而定，如非特異性腹痛、非典型性胃潰瘍、腹瀉、嘔血和黑糞。

5.皮膚毛霉病毛霉病中最輕的一種類型，可原發也可繼發於其他病灶(如血源接種)。皮損為進行性增大的皮膚梗死性結節性紅斑，可達數厘米，有一繞以紅環狀邊緣的蒼白圈。可有壞死、焦痂形成、中心潰瘍和糜爛。組織病理見皮膚和脂肪組織的局部壞死。皮膚毛霉病常發生於燒傷或糖尿病患者，因而這些患者的死因常與合併其他感染如毛霉病有關。

疾病病因

毛黴菌可存在於正常人口腔和鼻咽部，一般情況下不致病。機體免疫功能降低時可侵入支氣管和肺，產生急性炎症，並經血行累及腦和全身各臟器，也可通過吸入孢子而致病。原發性感染罕見。 病理特徵是血管梗塞和組織壞死。肺呈實變，彈性差；切面顯示大片出血伴新近的梗塞。鏡下見不同程度的水腫、充血、大片出血、壞死，伴中性粒細胞和漿細胞浸潤，有時見到巨噬細胞；組織常呈化膿性變化，很少形成肉芽腫。本菌對血管具有特殊的親和力，但很少侵入靜脈，大多直接侵犯大、小動脈，導致血栓形成，鄰近組織梗塞、缺血和壞死。在血管壁內可見到10～20μm闊的菌絲。在組織中，HE染色菌絲呈淡藍色，烏洛托品銀染色顯示最清楚。

臨床表現

本病開始為急性支氣管炎症狀，累及肺時引起肺實變及肺膿腫，並伴有血栓形成和梗塞的徵象。突然發病時，嚴重者出現發熱、咳嗽、痰中帶血、胸悶、氣急、呼吸困難、胸痛等，當累及肺動脈時，可引起致命性大咯血。兩肺有廣泛濕性羅音及胸膜摩擦音。本病一般呈進展性，大多在3～30天內死亡。

文獻上已有少數慢性局限性肺毛黴菌的病例報告。因其他原因致死的病例屍檢時，偶爾見到局限性肺毛黴菌感染的病灶。在支氣管擴張或慢性空洞性肺部疾病手術切除的肺標本中，偶爾發現"毛黴菌球"。

胸部X線表現：大多呈迅速進展的大片肺實變陰影，可形成空洞，或為肺梗塞陰影。少數呈小結節狀陰影。

診斷檢查

診斷：

包括臨床表現、病理、實驗診斷等方面。

1.肺毛霉病的組織病理無特異性，主要依據組織切片內找到無分隔或分隔稀少的粗大菌絲，無或很少的細胞反應。其特徵變化菌絲極易侵犯大小動脈管壁導致梗死，引起鄰近組織壞死。

2.實驗室檢查

(1)直接鏡檢：標本來自上鼻甲刮片、鼻竇吸出物、痰液及活檢標本等，用20%氫氧化鉀製成濕片直接鏡檢，可見典型的厚壁具折光性的菌絲，直徑6～15μm，亦可見膨大細胞及彎曲菌絲。孢囊梗直接由菌絲長出，菌絲可分支，呈直角。

(2)培養：將臨床標本接種於不含放線菌酮的麥芽糖培養基、馬鈴薯培養基及普通沙氏培養基中，37℃或25℃培養，生長較快，初起菌落表面呈棉花樣、白色，漸變為灰褐色或其他顏色。肺毛霉病發病兇險，而毛霉又常污染痰及環境，故直接鏡檢往往較培養更有意義。

其他輔助檢查：X線胸片顯示非特異性肺炎和肺梗死。

診斷鑑別

痰液直接塗片或培養找到毛黴菌，病理組織切片中發現血管壁內菌絲即可確診。臨床上必須與暴發性細菌性肺炎、病毒性肺炎及蟲黴菌（entomophthoromycosis）鑑別。組織切片中，本菌應與曲菌和念珠菌鑑別。

相關呼吸系統疾病信息，哮喘性肺嗜酸粒細胞浸潤症，肺毛黴菌病，特發性含鐵血黃素沉著症，肺泡微結石症，遷延性肺嗜酸粒細胞浸潤症，慢性支氣管炎，休克型肺炎，原發性支氣管肺澱粉樣變，結核性乾性胸膜炎，軍團菌肺炎。

治療方案

肺毛霉病由於發病兇險，病死率很高。兩性黴素B及外科清創術，對並發疾病的治療，糾正電解質紊亂，糾正酸中毒等有療效，病死率開始降低。兩性黴素B的劑量一般為每天1mg/kg體重，為減少腎臟合併症，總量不應超過3～4g。氟康唑400mg/d也獲較好療效。毛霉性腦膿腫採用兩性黴素B靜脈及心室內注射，並外科抽膿等綜合療法獲得成功。 1.鼻腦毛霉病

藥物治療

(1)抗真菌藥物：

①兩性黴素B：是由結節鏈霉提取所得，對本病療效佳，靜脈滴注效果最好。先以1mg溶於5%葡萄糖液注射以測定其是否過敏，逐漸增加至每天1mg/kg。套用更快遞增法，先用1mg測試劑量，數小時後即可用10～15mg，每12小時增加1次，直至患者病情穩定或改善。再用同劑量隔天1次，每次靜脈注射宜持續6h以上，效果最佳。有主張局部灌洗療法以及眼和鼻部包敷療法(用1mg/ml濃度)。對鼻腦毛霉病所用的療程不明確，應視患者臨床療效及感染清除情況而定。但應持續數周至數月或更長，長療程應使總劑量達2.5～4.0g，過早停藥可復發。

②其他抗真菌藥物：

A.氟胞嘧啶(5-FC)：有報導本藥與利福平或四環素類或與兩性黴素B有協同作用，因此有人建議用5-FC再加低劑量兩性黴素B治療，以減少兩性黴素B的毒性。

B.兩性黴素B脂質體：可降低毒性，並增加兩性黴素B的防治效果。

(2)外科擴創：儘量清除壞死組織。使兩性黴素B(兩性黴素B)容易到達病灶，有鼻旁竇炎時亦應清洗引流，如有視網膜動脈栓塞、眼炎或眼球波及時應摘除眼球。

(3)控制潛在疾病：糾正糖尿病患者的酸中毒及脫水，但在套用激素的免疫抑制患者、白血病或慢性腎病、免疫及代謝障礙的患者常不易治療。

2.肺毛霉病

藥物治療：兩性黴素B(兩性黴素B)治療肺毛霉病同鼻腦毛霉病。最近報導兩性黴素B加利福平600mg/d有效，因此兩藥合用對各種酵母及真菌有協同作用。

預後及預防

世界上首例肺毛霉病是1885年由法國人所報導，他描述了1例肺腫瘤患者合併毛霉感染。1976年Furbringer又報導1例由梨頭菌引起的肺結核菌病。1885年Paltauf報導首例侵犯肺、胃腸、鼻咽部的全身播散性肺毛霉病。近幾十年來，本病在世界範圍內有增多趨勢。

預防方式

預後：

本病預後極差，病死率高。

預防：

1.首先控制原發病，特別是糖尿病、白血病等。

2.準確掌握免疫抑制藥物的合理套用。

用藥安全

1、本病起病急驟、病程短、死亡率高達50%以上。早期診斷、及時治療是提高生存率的關鍵，控制原發疾病，及時給予抗真菌藥物甚為重要。

2、首選兩性黴素B，每日或隔日靜滴一次，總量為3g.亦可用氟胞嘧啶、咪康唑等。

3、局限性慢性肺部病灶，或“毛黴菌球”可作肺葉切除。術前、術後給予兩性黴素B治療。