特發性功能性低血糖症

疾病名稱

特發性功能性低血糖症

疾病概述

特發性功能性低血糖症本病主要見於情緒不穩定和神經質的人，中年女性多見。精神刺激、焦慮常誘發，可有憂慮、血管舒縮不穩定、物理、結腸激惹綜合症等表現。

疾病分類

內分泌科

症狀體徵

低血糖多發生以早餐後2—4h臨床表現以腎上腺素分泌過多綜合症為主病人感心悸、心慌、出汗、面色蒼白、飢餓、軟弱無力、手足震顫、血壓偏高等。一般無昏迷或抽搐，偶有昏厥、午餐及晚餐後較少出現。每次發作約15—20min，可自行緩解，病情非進行性發展，空腹血糖正常，發作時血糖可以正常或低至2.8mmol/L（50mg/dl），但不會更低。血漿胰島素水平，空腹血糖正常，發作時血糖可正常或低至2.8mmol/L（50mg/dl），但不會更低。血漿胰島素水平、胰島素釋放指數均在正常範圍。口服葡萄糖耐量試驗，在服糖後2—4h其血糖可下降至過低值，然後恢復至空腹時水平。病人能耐受72h禁食。糖尿病家族史常缺如。

臨床表現

疾病病因

其發病可能是神經體液對胰島素分泌和（或）糖代謝調節欠穩定，或因迷走神經緊張性增高使胃排空加速及胰島素分泌過多。病因尚未清楚，可能代表一組異質性疾病。

病理生理

其發病可能是神經體液對胰島素分泌和（或）糖代謝調節欠穩定，或因迷走神經緊張性增高使胃排空加速及胰島素分泌過多。病因尚未清楚，可能代表一組異質性疾病。

診斷檢查

根據臨床表現特點並除外以上情況，可作出診斷。

一、非胰島素依賴型糖尿病早期的反應性低血糖 進食後胰島素分泌增高和（或）延遲反應，在食物吸收高峰過後血中仍有過多的胰島素以致發生低血糖，常在進食後3—5h出現。其特點有：1、口服葡萄糖後延緩耐量試驗呈耐量減低或糖尿病曲線，空腹血糖升高或為正常高限，進食葡萄糖後最初血糖正常上升，但峰值可延遲至2、3h，胰島素分泌明顯延緩，在2—4h後胰島素分泌較正常增多，低血糖在血糖峰值後出現，2、部分病人有糖尿病家族史；3、葡萄糖耐量減低者有逐漸發展為糖尿病傾向。

診斷檢查

二、胃腸手術後的反應性低血糖 胃大部分切除、胃孔腸吻合、伴有或不伴有迷走神經切除的幽門成形術等所致，有明確的病史。進食後食物迅速移至小腸，結果導致食物的迅速吸收，促進胰島素過早分泌。口服葡萄糖耐量試驗顯示服糖後血糖峰值迅即出現，低血糖則在服糖後2—3h出現。

三、胰島素瘤 部分胰島素瘤低血糖出現在餐後，易與本病混淆而漏診。胰島素瘤病人口服葡萄糖耐量試驗，低血糖在服糖後第3—4h出現，且出現低血糖後，血糖仍繼續下降，胰島素釋放指數增高。

治療方案

（一）對病人說明疾病本質，給予精神分析和安慰解釋工作。鼓勵病人進行體育鍛鍊。

鑑別相似疾病

（二）調節飲食 飲食結構宜適當提高蛋白、脂肪含量，減少糖量，小量多餐，進較乾的食物，避免飢餓。此外在食物中加入纖維（非吸收性碳水化合物如果膠等）有一定幫助。

（三）可試用小量抗焦慮安定藥如地西泮、氯氮等。抗膽鹼能藥物如丙胺太林、阿托品等。能可使用以延緩食物吸收和減少胰島素分泌。

由於病情可自然緩解，經一段時間合理治療後，應對病人的病情重新估計，以確定是否需要繼續治療。

避免誘發因素

(1)飲食不當：飲食無規律，進主食量突然減少；注射胰島素或口服磺脲藥物後，進餐時間延遲；過量飲酒、吸菸。

(2)運動不當：運動量突然增加，或運動時間延長至胰島素作用高峰期，空腹洗澡。應避免在胰島素高峰期運動量過大。

(3)合併腎動能不全：因胰島素代謝障礙、腎糖異生減少、熱量攝入少等原因，晚期糖尿病腎病極易出現低血糖。此期胰島素用量應適當減少，使血糖控制在稍高的水平。

(4)脆性糖尿病病人：因胰島功能完全喪失，血糖極不穩定，易發生低血糖與高血糖交替出現。應儘量生活規律，處於平靜狀態。在用胰島素時加用雙胍類藥物，或安置胰島素泵。

合理用藥

對於糖尿病的治療要個體化，不同的時期病程的長短，合併併發症的不同，以及年齡、體形等的差異，選擇套用針對性的降糖藥物。應嚴格掌握各種降糖藥物的適應證。

藥物治療

(1)初發的2型糖尿病，一般首先非磺脲類藥物，待用藥1～2周，複查血糖控制不理想者，再加用磺脲類藥物。根據對藥物的反應，若血糖下降幅度較大，選用短效、緩和的藥物，如格列吡嗪(美吡達)，格列喹酮(糖適平)等；血糖下降幅度較少，選用中、長效，較強的藥物，如格列本脲(優降糖)，格列齊特(達美康)等。根據血糖水平逐漸調整劑量。

(2)腎功能不全者，尤其是Ⅴ期糖尿病腎病病人，由於存在自主神經病變，腎臟糖異生作用減退，極易發生低血糖，因此，應避免用藥劑量過大，作用過強。

(3)對於接受胰島素治療後的1型糖尿病病人，血糖控制數天后易發生低血糖，這種低血糖常發生在血糖控制後不久，此時胰島素用量要及時減少，當血糖控制接近正常時應經常詢問病人有無飢餓感，或評出偏低血糖先兆。

(4)對於病史長，年齡較大，有自主神經病變，冠心病的病人，不要強求其血糖完全正常。

(5)病程較長。胰島功能差，基礎分泌量缺乏，短效胰島素用量不足，血糖不降，用量加大又易發生低血糖，尤其是短效胰島素三餐前用，常空腹血糖高，誤認為胰島素用量不足，反覆加量，引起夜晚低血糖，此時，應在晚間或餐時給予中、慢胰島素鋅，也可以用雙胍類降糖藥使血糖穩定。

(6)預防糖尿病病人嚴重的低血糖，最好的方法是安裝胰島素泵。

預後

預防特發性功能性低血糖症發作就是特發性功能性低血糖症的最佳治療。預防的重點在於普及糖尿病教育，使病人及家人掌握糖尿病的基本知識，充分了解低血糖反應的症狀，學會自救和自作微量法快速血糖檢測，養成良好的生活習慣，戒菸戒酒。因某些原因不能進食或運動量增加時要及時調整胰島素等藥劑量。病人外出進入要隨身攜帶糖果、餅乾等食品，以便自救。具體的方法可以去除誘因和合理用藥兩方面去做。

1.避免誘發因素

(1)飲食不當：

(2)運動不當

(3)合併腎動能不全

(4)脆性糖尿病病人

2.合理用藥用藥不合理是發生特發性功能性低血糖症的主要原因。對於糖尿病的治療要個體化，不同的時期病程的長短，合併併發症的不同，以及年齡、體形等的差異，選擇套用針對性的降糖藥物。應嚴格掌握各種降糖藥物的適應證。

預防區別

1.臨床上以藥物性特發性功能性低血糖症多見糖尿病病人以胰島素、磺脲類藥物治療者，尤其對於肝、腎功能不全的患者，在治療過程中，胰島素、磺脲類藥物應逐漸加量，避免加量過快。注射胰島素或口服降糖藥後按時進餐。亦應避免運動強度過大。同時密切監測血糖，尤其是接受強化胰島素治療期。糖尿病病人及家屬應熟知此反應，早期預防、早期發現和早期處理。注意Somogyi現象，以免發生胰島素劑量調節上的錯誤。

2.對老年人用降糖藥劑量需謹慎對長效磺醯脲類，尤其是格列本脲在套用時更應慎重。低血糖早期症狀不明顯，當一旦發生，症狀很嚴重，應立即靜脈輸注葡萄糖，至少密切觀察72小時，並不斷監測血糖濃度。及時調整治療。

3.使用磺脲類藥物治療時可能與其他藥物發生相互作用一些藥物例如水楊酸製劑、磺胺藥、保泰松、氯黴素、胍乙定、利血平等，可通過減弱葡萄糖異生、降低磺脲與血漿蛋白結合、降低藥物在肝的代謝和腎的排泄等機制，增強磺脲類藥物的降糖效應。因此，在使用增強磺脲類藥物治療時應予注意，以免出現低血糖症。

4.對懷疑B細胞瘤者，應儘早進行飢餓實驗和運動實驗誘發，測定血漿胰島素-C肽濃度，並進行B超、CT等影像學檢查。以便早期發現，早期診斷，早期手術治療。可預防低血糖症的發作。

5.對特發性功能性低血糖症病人說明疾病的本質，給予精神分析和安慰工作。鼓勵病人進行體育鍛鍊。飲食結構適當提高蛋白、脂肪含量，減少糖量，小量多餐，進較乾食物，避免飢餓。此外，在食物中加入纖維(非吸收性碳水化合物如果膠)有一定幫助。也可試用小劑量的抗焦慮安定藥如地西泮(diazepam)等。

6.因乙醇可阻礙肝糖異生並促進胰島素分泌，常在進食很少而過度飲酒後8～12h發生，所以要避免大量飲酒，尤其是進食較少者。由於攝入果糖、半乳糖或亮氨酸激發的低血糖症，預防方法是限制或阻止這些物質的攝入。

7.對胃大部切除、胃-空腸吻合、伴有或不伴有迷走神經切除的幽門成形術者，進食後食物迅速進入小腸，結果導致食物的迅速吸收，促進胰島素過早分泌，引起低血糖。因此應避免進流質及快速進食。應多次、少量高蛋白、低碳水化合物飲食。

8.Addison病、腺垂體功能低減、甲狀腺功能減退者對胰島素、口服降糖藥特別敏感，易致低血糖症，應特別注意。

保健貼士

本病主要見於情緒不穩定和神經質的人，中年女性多見。

調節飲食：

飲食結構宜適當提高蛋白、脂肪含量，減少糖量，小量多餐，進食較乾的食物，避免飢餓。此外在食物中加入纖維（非吸收性碳水化合物如果膠等）有一定幫助，患者應進行體育鍛鍊。