《溫州市區職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法》是溫州市人民政府於2010年發布的辦法。
基本介紹
- 中文名：溫州市區職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法
- 實施時間：2010年4月1日
- 發布時間：2010年1月22日
- 市長：陳金彪
溫州市人民政府令,職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法,
溫州市人民政府令
第132號
《溫州市人民政府關於修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規範性檔案的決定》已經市人民政府第61次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。
市長 陳金彪
二〇一二年二月十日
溫州市人民政府關於修改《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規範性檔案的決定
…………。
二、市人民政府決定對《溫州市區城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法》（溫州市人民政府令第115號）作如下修改：
（一）第二條第（二）項修改為：“靈活就業人員”。
（二）第九條第一款中將“退休、退職人員”修改為：“改制時已退休（退職）人員”。
（三）第十條中將“在本辦法實施後退休、退職的”修改為：“在本辦法實施後且在改制時已退休（退職）的”。
（四）第二十條第一款中門診統籌基金起付標準改為：“在職人員800元，退休人員600元”。
（五）第二十二條第一款中信用等級修改為：“AAA級、AA級、A級”。
（六）第二十七條修改為：“常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，可選擇3家當地基本醫療保險定點醫療機構和1家當地基本醫療保險定點零售藥店作為本人的門診定點單位(門診定點醫療機構應當與住院相同),醫療費用回所轄醫保經辦機構結算”。
（七）第二十八條在“按其就診醫療機構”後增加“或零售藥店”。增加第二款：“參保人員市內跨參保地就醫的醫療費用和轉溫州市外的門診醫療費用，個人不必先自理，直接按市區基本醫療保險待遇報銷”。
另外，對個別條文的文字作適當修改。
…………。
本決定自公布之日起施行。
《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規範性檔案根據本決定作相應修改，重新公布。
職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法
溫州市區職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法
（2010年1月22日溫州市人民政府令第115號發布；根據2012年2月10日溫州市人民政府令第132號《溫州市人民政府關於修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規範性檔案的決定》修正）
第一條 為完善市區基本醫療保險體系，保障在職、退休人員和靈活就業人員的門診醫療，根據國家、省、市有關規定，結合溫州市區實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於溫州市區範圍內已參加職工基本醫療保險住院統籌(以下簡稱住院統籌)的下列單位和個人：
（一）各類企業、事業(不含全額撥款)單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織(以下統稱用人單位)及其職工(含退休、退職人員)。
（二）靈活就業人員。
第三條 用人單位在職人員參加職工基本醫療保險門診醫療費統籌(以下簡稱門診統籌)，門診醫療保險費由用人單位和職工按照下列規定共同繳納：
（一）用人單位以當月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費基數按住院統籌繳費基數執行。
（二）職工以本人上一年度月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。
第四條 法定勞動年齡段的靈活就業人員參加門診統籌，門診醫療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。
第五條 本辦法實施前已參加市區住院統籌的靈活就業人員可自願參加門診統籌。
本辦法實施後用人單位職工、新參保的靈活就業人員，應當同時參加住院統籌和門診統籌。
第六條 本辦法實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫療保險費，按規定到轄區社會保險經辦機構辦理參保手續後，終身享受門診統籌待遇。
第七條 本辦法實施前已辦理退休手續的靈活就業人員，門診醫療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財政補助50%），終身享受門診統籌待遇。
一次性繳費年限計算標準為：70周歲(含)以下的，按實際年齡計算至75周歲;70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。
第八條 本辦法實施後的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續時由所在單位(靈活就業人員由本人)按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20年，終身享受門診統籌待遇。
第九條 本辦法實施前改制企(事)業單位改制時已退休（退職）人員，不再繳納門診醫療保險費，終身享受門診統籌和住院統籌待遇。門診醫療包乾費不再發放。
本辦法實施後改制的企(事)業單位職工，在本辦法實施前已退休、退職的，按照前款規定執行。
第十條 本辦法實施後改制的企（事）業單位職工，在本辦法實施後且在改制時已退休（退職）的，由用人單位按上一年度全省月平均工資的9.5%（其中門診統籌3.5%，住院統籌6%）一次性繳納醫療保險費後，方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫療包乾費不再計提發放。
第十一條 本辦法實施後改制的事業單位“兩保”人員，由用人單位按上一年度全省月平均工資的11.5%(其中門診統籌5.5%，住院統籌6%)一次性繳納醫療保險費後，方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。按實際年齡計算至法定退休年齡；繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫療包乾費、門診醫療費不再計提發放。
第十二條 本辦法實施後企(事)業單位改制時解除勞動關係的人員，由用人單位根據本人相應工齡，按上一年度全省職工月平均工資的11.5%(其中門診統籌5.5%，住院統籌6%)一次性繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費，享受相應年限的住院統籌和門診統籌待遇。門診醫療費不再計提發放。
享受待遇期滿後，應按規定繼續繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費，方可繼續享受住院統籌和門診統籌待遇。至法定退休年齡，繳費年限不足20年的，一次性補足20年，終身享受住院統籌和門診統籌待遇。
第十三條 本辦法實施後改制的企（事）業單位退休人員補充醫療保險費的提取發放、離休人員醫療保險費的提取，按照本市原政策規定執行。
第十四條 門診醫療保險費由地稅部門負責徵收。門診醫療保險費征繳辦法，由市地稅部門另行制定。
門診醫療保險費納入職工基本醫療保險基金財政專戶實行單獨列帳、單獨核算、統籌使用管理。
職工基本醫療保險基金不足支付時，按照現行財政體制予以解決，由市財政統一划入職工基本醫療保險基金專戶。
第十五條 個人帳戶按照下列規定劃建：
（一）在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業人員，按本人繳費基數2%繳納的門診醫療保險費全部按實計入個人帳戶。
（二）根據不同年齡段，按上一年度全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位(靈活就業人員本人)按繳費基數3.5%繳納的門診醫療保險費中劃入個人帳戶。具體比例為：
1.45周歲以下的，按1%劃入;
2.45周歲(含)以上至退休(退職)前的，按1.3%劃入;
3.退休(退職)後至70周歲以下的，按2%劃入;
4.70周歲(含)以上的，按2.3%劃入。
第十六條 門診統籌基金用於支付符合基本醫療保險範圍的應由門診統籌基金負擔部分的門診醫療費用。
第十七條 個人帳戶用於下列門診醫療費：
（一）個人帳戶當年資金，用於支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。
（二）個人帳戶歷年結餘資金，用於支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規定應由個人自理和自負的醫療費用。
第十八條 個人帳戶按照下列規定管理：
（一）個人帳戶年初預劃，當年全部資金可以在本年度(醫療保險年度，下同)內調劑使用。
（二）一個年度內，參保人員年齡段發生變化的，當年個人帳戶劃入比例不變，從下一年度起予以調整。
（三）參保人員死亡後，個人帳戶餘額可由其法定繼承人依法繼承。
（四）參保人員出國(境)定居的，個人帳戶餘額一次性發還本人。
（五）參保人員工作調動的，個人帳戶餘額可予以轉移到調入地;調入地未實行門診統籌的，其個人帳戶餘額可一次性發還本人;當年度個人帳戶有透支的，應當結清透支的醫療費。
（六）異地轉入的參保人員，根據轉入當月的年齡，預劃當年剩餘月份的個人帳戶。
（七）參保人員個人帳戶中當年劃入額不計息，上年末個人帳戶餘額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每年度計息一次。
第十九條 用人單位及其職工、靈活就業人員參加門診統籌並按規定繳納門診醫療保險費的，參保人員在繳費當月即可享受門診統籌待遇。
第二十條 參保人員個人帳戶當年資金支付完畢後，門診統籌基金起付標準為：在職人員800元，退休人員600元。
參保人員由在職轉為退休的，當年度門診起付標準不變，從下一年度起予以調整。
第二十一條 醫療保險年度內，參保人員符合基本醫療保險規定的門診醫療費，個人帳戶當年資金不足支付的，按照下列規定支付：
（一）門診醫療費在起付標準(含)以下部分，由參保人員個人自負。
（二）門診醫療費在起付標準以上至最高限額4000元(含)以下的部分，由門診統籌基金和參保人員按照下列比例負擔：
1.在三級及相應醫療機構就醫的，門診統籌基金支付50%，個人自負50%;
2.在二級及相應醫療機構就醫或者在急救車內搶救的，門診統籌基金支付60%，個人自負40%;
3.在一級及相應醫療機構、零售藥店就醫購藥的，門診統籌基金支付70%，個人自負30%;
4.在社區衛生服務機構就醫的，門診統籌基金支付80%，個人自負20%。
（三）超過最高限額4000元的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。
第二十二條 市人力資源和社會保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點醫療機構、零售藥店被評定為AAA級的，門診統籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過80%;評定為A級的，門診統籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低於50%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格。
溫州市基本醫療保險定點單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第二十三條 企(事)業單位的市級以上勞動模範，其符合範圍的門診醫療費個人帳戶支付後的自負部分，由用人單位按溫政發〔2004〕49號檔案規定給予補助;但改制企(事)業單位的市級以上勞動模範，門診醫療費已按溫政發〔2004〕49號檔案規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。
建國前參加革命的老工人，其符合範圍的門診醫療費個人帳戶支付後的自負部分，由用人單位予以補助50%;但改制企(事)業單位的建國前參加革命的老工人，門診醫療費已按溫政辦發〔2001〕30號檔案規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。
第二十四條 用人單位不按規定參保或者繳納門診醫療保險費的，其職工(含退休、退職人員)發生的門診醫療費，門診統籌基金不予支付，由用人單位承擔。
用人單位中斷繳費後重新繳納並補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金後，其職工(含退休、退職人員)可在單位補繳後繼續享受中斷期間的門診統籌待遇。
靈活就業人員中斷繳費的，停止享受門診統籌待遇。中斷繳費後重新繳納門診醫療保險費的，繳費當月即可享受門診統籌待遇；中斷繳費後補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統籌待遇。
第二十五條 市人力資源和社會保障部門應當根據方便就診、合理布局和積極發展社區衛生服務的原則，確定門診定點醫療機構、零售藥店，並予以公布。
醫保經辦機構應當與門診定點醫療機構、零售藥店簽訂門診醫療服務契約，明確雙方的權利、義務和違約責任。
第二十六條 參保人員可在門診定點醫療機構、零售藥店，持醫療證、社會保障卡選擇就醫。
參保人員在門診定點醫療機構、零售藥店發生的符合基本醫療保險規定範圍的門診醫療費，個人承擔的部分直接向門診定點醫療機構、零售藥店支付，門診統籌基金或者個人帳戶支付的部分由門診定點醫療機構、零售藥店按規定記帳。
參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點三級醫療機構開具轉診證明。
第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應當向所轄醫保經辦機構提出異地安置申請，經醫保經辦機構登記備案後，可選擇3家當地基本醫療保險定點醫療機構和1家當地基本醫療保險定點零售藥店作為本人的門診定點單位（門診定點醫療機構應當與住院相同），醫療費用回所轄醫保經辦機構結算。
第二十八條 參保人員經登記備案後在外地發生的門診醫療費用，在辦理報銷手續時，按其就診醫療機構或零售藥店的等級標準承擔應當由個人承擔的醫療費用。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經辦機構查實的等級標準報銷。
參保人員市內跨參保地就醫的醫療費用和轉溫州市外的門診醫療費用，個人不必先自理，直接按市區基本醫療保險待遇報銷。
第二十九條 參保人員因下列情形發生的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付：
（一）未經批准在本人門診定點醫療機構、零售藥店以外的醫療機構、零售藥店發生的非急診醫療費用。
（二）住院期間發生的門診醫療費用。
（三）其他不屬基本醫療保險支付範圍的門診醫療費用。
第三十條 門診醫療費結算辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。
門診醫療保險的就醫管理、服務監督、責任追究，本辦法未作規定的，按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》執行。
第三十一條 市人力資源和社會保障部門可以會同財政、地稅等部門根據經濟發展和基金收支平衡情況，制訂門診統籌繳費標準和待遇水平的調整方案，報市人民政府批准後公布執行。
第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。
