淚囊鼻腔吻合術

淚囊鼻腔吻合術是一種適用於所有慢性淚囊炎的手術方法。

手術名稱

淚囊鼻腔吻合術

別名

淚囊鼻腔造口術；dacryocystostomy；淚囊造口術；淚囊鼻腔造孔術

分類

眼科/淚器手術

ICD編碼

09.8101

概述

慢性淚囊炎是眼科常見多發病，多見於女性和老人。由於藥物治療無效，探通、插管效果不理想，雷射治療效果難以肯定，目前仍以手術治療為主。淚囊鼻腔吻合術作為經典的手術方式，目的是把淚囊與鼻黏膜直接吻合，使分泌物和淚液由淚囊直接進入中鼻道，以消除淚囊化膿性病灶並解除淚溢現象。

適應證

淚囊鼻腔吻合術適用於所有慢性淚囊炎：

慢性淚囊炎鼻淚管阻塞。如淚囊已明顯縮小或有萎縮性鼻炎，則效果將受到影響，療效難於肯定。

術前準備及麻醉

術前一天，沖洗淚囊，結膜囊內滴入抗生素眼液。

禁忌症

淚囊有急性炎症。

術前準備

1.對鼻及鼻竇情況先進行檢查。如有鼻息肉或鼻竇炎，應先予治療。

2.壓擠淚囊部，如分泌物量很少，應行淚囊造影。

3.術前1周用抗生素眼液滴眼，必要時術前兩天用生理鹽水及抗生素眼液沖洗淚道。

麻醉和體位

局部浸潤兼神經阻滯麻醉。進針時先沿皮膚切開線注射麻醉劑，再在內眥韌帶上及下約10mm處注射，深達眶緣骨膜；後做眶下、滑車下及篩前神經阻滯麻醉。中鼻道和鼻甲放置麻黃素和丁卡因棉片。

淚點部表面麻醉 淚囊區皮下、淚囊頂部及鼻淚管上口處深部浸潤麻醉，同淚囊摘除術。中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%地卡因和0.5%麻黃鹼的棉片10分鐘。

圖1 圖2

篩前神經麻醉 用手指摸到患側的滑車，以一25號注射針頭，於滑車下緣垂直刺入約20mm，注入2%利多卡因（加入1∶1000腎上腺素少量）1.5ml。

手術步驟

1.於內眥鼻側5mm，內眥腱上方5mm處開始作皮膚切口，平行於淚前嵴，稍向顳側彎曲呈弧形。長約20mm，深達皮膚全層。

2.分離皮下組織和肌肉，置入淚囊撐開器，暴露淚前嵴和內眥腱。在淚前嵴前切開骨膜。不切內眥腱。

圖3 圖4

3.用小骨膜分離器將骨膜推向兩側。先分鼻側，推開約4mm。

4.再分離淚囊窩骨膜及淚囊壁。骨膜分離器應緊靠骨壁。向後達淚後嵴，向上達淚囊頂部，向下達鼻淚管上口。

圖5 圖6

5.造骨窗，位置在淚囊窩的前下部，儘量低，前方超過淚前嵴約2mm。先用彎曲管鉗在淚囊窩後下部頂破骨壁，成一直徑約3mm的小孔，用小咬骨鉗伸入骨孔上下前後咬切，擴大成一卵圓形的骨孔，大小為10mm×12mm，防止咬破鼻黏膜。

6.用淚道探針自淚小管插入，將淚囊鼻側壁頂出。用刀片在淚囊鼻側壁頂出部作一橫切口，並在淚囊部儘可能低處作另一與之平行的切口。

圖7 圖8

7.在淚囊兩橫切口間，作一垂直切口，使切口成“Ⅰ”形。並在鼻黏膜上作一相對應的“Ⅰ”形切口。

8.用6-0尼龍線縫合淚囊和鼻黏膜後瓣，間斷縫合3針。

圖9 圖10

9.將堵塞於鼻腔內的棉片取出，用槍狀鑷放入凡士林紗條達骨視窗。

10.部分紗條拉入淚囊。

圖11 圖12

11.用5-0絲線或尼龍線縫合淚囊和鼻黏膜前瓣，間斷縫合3針，每針都應帶到骨孔前的骨膜。為便於縫合，可在3針縫好後一起打結。

12.用3-0尼龍線縫合骨膜，將內眥腱斷端牢固地縫於骨膜上。

圖13 圖14

13.用5-0線縫合眼輪匝肌3～4針。再縫合皮膚3～5針。

14.單眼包紮，包加輕壓力繃帶。

術中注意事項

必須保護好內眥動靜脈，如血管破裂，會給手術造成麻煩，應結紮，或將破裂處壓於淚囊撐開器下。骨窗緣出血可用蘸有少許腎上腺素的棉片壓迫止血。

術後處理

全身使用抗生素3～5天，次日換藥，2天后抽去鼻內紗條，並首次沖洗淚道。鼻腔內滴麻黃鹼呋喃西林滴鼻液，每日5～8次，滴4周。4～5天后拆去皮膚線。結膜囊內滴抗生素、地塞米松眼液2～4周。

術後併發症及處理

主要併發症是手術失敗，可再次手術。

改良方法

1.造骨孔方法 最早造骨窗方法用骨鑿，這種方法的主要缺點是震動大，病人不適。鑿骨時骨壁易成片狀碎裂，致鼻黏膜破損，出血多，給手術帶來麻煩。骨窗也不易作得很整齊光滑，影響手術效果。以後又有人提倡用骨鑽造孔，但常因軟組織被咬入而感到不方便。所造的骨孔也不易作得很整齊。用咬骨鉗造骨窗是至今最理想的方法。

圖15

2. 黏膜造孔方法 Toti最初提出此法時黏膜造孔方法是在淚囊和鼻黏膜上各切成一圓孔。後有許多改良法，主要有：“Ⅱ”、“]]”、“]0”、“][”形切開法。

3.縫合方法 最初不縫合；常用的是兩瓣都縫合，其中前瓣縫合時帶上骨孔前的骨膜；也有隻縫合一瓣，另一瓣由鼻腔紗條壓於骨窗；或兩瓣都不縫合，靠鼻腔紗條壓於骨視窗。

4.切內眥腱 內眥腱是否要切斷，視手術中是否方便。骨膜切口作在內眥腱附著點鼻側時，不存在切斷內眥腱的問題。但內眥腱如被切斷，手術完成時一定要重新縫牢。