梗阻性無精子症,定義,分類,診斷措施,治療,結論,推薦方案,如何診斷,檢測,預防,注意事項,
梗阻性無精子症
定義
由於雙側精路梗阻導致精液或射精後的尿液中未見精子或生精細胞.
分類
1）睪丸內梗阻：
占梗阻性無精子症的15%，後天性因素多於先天性因素（引起睪丸網和睪丸輸出管間的功能障礙），後天性因素如炎症性和外傷性梗阻，常伴有附睪和輸精管的梗阻
2）附睪梗阻：
附睪梗阻是梗阻性無精子症的最常見原因，在FSH低於正常值高限的2倍的無精子症中占30-67%。
先天性附睪梗阻常伴有先天性雙側輸精管缺如（CBAVD），這些病例中82%至少有1個纖維囊性病基因點突變，這種病常伴有附睪遠端部分缺如和精囊發育不良。另一些先天性原因很罕見（附睪收集管和睪丸輸出管連線障礙，附睪部分發育不良或不發育）
先天性附睪梗阻還包括YOUNG氏綜合徵，梗阻的原因主要是近端的附睪管腔內纖維化所至。
也可緣自外科手術梗阻，如附睪囊腫切除，附睪遠端的手術操作。
3）輸精管梗阻
輸精管梗阻最常見的原因是因節育而行輸精管結紮術，約2-6%的患者要求輸精管復通吻合術，輸精管吻合術中發現5-10%因附睪管破裂導致附睪梗阻，常需行附睪輸精管吻合術。 輸精管梗阻也可發生於疝氣修補術後。
4）射精管梗阻：
射精管梗阻在梗阻性無精子症中占1-3%，主要原因有囊腫性和炎症性兩種。囊性通常是先天性的（米勒管或尿道生殖竇囊腫、射精管囊腫），米勒管囊腫時射精管由於被囊腫壓迫而向側面移位，尿道生殖竇囊腫與一側或雙側的射精管相通,先天性或獲得性射精管完全梗阻常伴精液量少、果糖缺乏和PH酸性，精囊通常有脹大（前後徑大於15毫米）。
5）精道遠端功能性梗阻
這可能是局部神經性因素所致，由於輸精管平滑肌無力或射精管的高張力，這些異常與尿流動力異常相關。儘管在青少年糖尿病或多囊腎患者中觀察到這些現象，但目前尚無病理依據，精子分析結果為無精子、弱精子、嚴重少弱精子。
本資料來自：歐洲泌尿外科學會男性不育症診療指南及中國血精網。
診斷措施
1）精液分析
至少2次以上，間隔2-3個月，按WHO標準作精液檢測。無精子症是指精液液化後標本在離心（600rpm，15M）後將小滴置400倍鏡下仔細查找多個塗片沒有發現精子。
2) 病史
病史問卷需採用不育男性調查建議，包括詢問下列病史：
血精
射精後疼痛
既往或現在的尿道炎、前列腺炎
尿路梗阻或刺激症狀
既往陰囊增大、疼痛、手術
既往腹股溝血腫、外傷
慢性肺部感染
3) 體檢
梗阻性無精子症的體徵：
A． 至少一個睪丸體積大於15毫升以上（伴有生精部分功能衰竭的梗阻性無精子症的睪丸體積較小）
B． 附睪大而硬
C． 附睪或輸精管結節
D． 輸精管缺如或部分閉鎖
E． 尿道炎體徵
F． 前列腺異常
4）性激素水平
血FSH水平可能正常，但不能排除睪丸性無精子症（如生精阻滯），實際上有40%的原發性睪丸功能衰竭患者的血FSH水平正常，抑制素B似乎對正常生精功能有一定的預測價值。
5）超聲檢查
對精液量少或懷疑遠端梗阻的患者必須經尿道B超檢查，B超探頭套用高頻（7.5兆赫）雙切面。精囊擴大（前後徑大於15mm）或成圓形，精囊區域無回聲提示射精管梗阻（特別當精液量為1.5ml時）。另外一些引起梗阻性無精子症的異常如米勒管囊腫、尿道生殖竇囊腫、射精管囊腫和鈣化。經尿道B超下還可抽取精囊液體。
6）睪丸活檢
睪丸活檢能排除睪丸功能衰竭，當外科復通手術不能進行或失敗時可同時作TESE，獲取精子冷凍以備下周期ICSI使用
7）遠端精道評估
評估遠端精道時近端精道必須通暢。
有一種技術是將0.5ml 10%的美藍加上鹽溶液注入輸精管，如果溶液很容易注入，X光造影就沒有必要。注入溶液用導尿管將其收回，並計數精子密度和活動力。
可供選擇的另一種方法將輸精管近端在顯微鏡下(15倍)半切開，抽出腔內液體和生理鹽水混合，置高倍鏡下尋找精子，沒有精子提示附睪梗阻（睪丸病理正常或輕度改變），如果有精子存在則提示遠端梗阻。這些患者應予通輸精管或美藍注射，如注射很通暢則不必造影，如注射困難或不能注入，要懷疑輸精管或射精管道梗阻，這兩種情況時造影能明確梗阻的性質和位置，最後應將穿刺部位作顯微縫合。
本資料來自：歐洲泌尿外科學會男性不育症診療指南及中國血精網。
治療
1）睪丸內梗阻
因為這個水平的外科重建是不可能的，常用TESE或細針抽取睪丸精子，獲取的精子應立即用於ICSI治療或冷凍保存，TESE或細針抽吸幾乎適合所有梗阻性無精子症。
2）附睪梗阻
CBAVD常用顯微外科附睪精子抽吸術(MESA)獲取精子，獲取的精子一般用於ICSI治療。一般來說，一次MESA獲得的精子足夠用於多個ICSI周期。由獲得性後天性附睪梗阻引起的無精子症可行顯微外科端端或端側附睪輸精管吻合術。
外科重建可以是單側或雙側，一般來說，雙側重建的通暢率和懷孕率較高。在外科手術之前，檢查附睪下游是否通暢是非常必要的，手術後的隨訪時間為3-18個月。同時在所有顯微外科手術之前和對所有不能重建手術患者，應抽吸附睪精子冷凍保存用於ICSI治療（重建失敗後）。
顯微外科復通率在60-87%，累計懷孕率在10-43%。復通成功率受術前情況和術中發現有關，伴發睪丸病理異常，附睪小管液中未見精子、附睪廣泛纖維化等患者的復通成功率較低。
在附睪的不同解剖水平發現活的或是死的精子似乎與復通率無關，但附睪頭部和體部可移動的附睪復通率和懷孕率明顯下降。在自然周期中精子必須通過部分附睪成熟後才能與卵子結合受精。伴有B超精囊或前列腺異常者結果較差。
3）近端輸精管梗阻
輸精管切除後的近端梗阻需要顯微外科輸精管切除復通，輸精管輸精管吻合術只能用於少數患者，當術中的輸精管液中未查到精子即可證實繼發附睪梗阻的存在，特別當近端輸精管液中有牙膏樣“toothpaste”粘稠液出現時，應行輸精管附睪吻合術。
4）遠端輸精管梗阻
兒童時期行疝氣或睪丸下降固定手術損傷導致雙側輸精管大範圍缺失一般是不可重建的。這些病例應在近端輸精管抽取精子]或TESE、MESA用於ICSI治療。大範圍單側輸精管缺失伴同側睪丸萎縮可考慮將其與對側作輸精管輸精管吻合術或輸精管附睪吻合術。
在過的十年中將儲精囊固定在附睪或近端輸精管作為一手術方法，但收效甚微，現在不提倡再使用該手術。
5）射精管梗阻
射精管梗阻的治療因病因而定，大範圍的炎症梗阻、一側或雙側的射精管於中軸線前列腺囊腫相通，應行經尿道射精管切除術（TURED），切除術可能會切除部分精埠，有些中軸線前列腺囊腫應予囊腫切開或去頂，TURS可能使這過程更安全。如果同時還是診斷過程，注射美藍有利分辨出口。TURED的併發症包括由於膀胱頸部損傷引起的逆行射精，尿液返流至精囊、輸精管（引起精子活動力下降、精液酸性PH、附睪炎）。選擇TURED還是TESE、MESA、近端輸精管精子抽吸、精囊精子抽吸或直接B超引導穿刺囊腫精子抽吸尚未定論。
本資料來自：歐洲泌尿外科學會男性不育症診療指南及中國血精網。
結論
1）血內分泌和睪丸體積正常的無精子症或嚴重少精子症應考慮精道的梗阻
2）外科重建的結果取決於梗阻的原因和位置、外科醫師的專業水平，常規的手術有輸精管輸精管吻合術、輸精管附睪吻合術和TURED術。
3） 科取精術有MESA、TESE和睪丸細針穿刺精子抽吸術（TEFNA），這些方法獲取的組織應予冷凍保存。
推薦方案
1）附睪性梗阻引起的無精子症作陰囊探查同時用MESA方法，獲取精子作冷凍保存，並同時作顯微外科精道重建。
本資料來自：歐洲泌尿外科學會男性不育症診療指南及中國血精網。
如何診斷
1、精液檢查：最少2次以上，間隔2～3個月，按照世界衛生組織標準對精液進行離心檢查。精液量不到1.5毫升、pH酸性、果糖陰性者最先要想是不是梗阻性無精子症。當精液量少時，還要進行射精後尿液檢查，以排除逆行射精。
2、病史：通常炎症性梗阻的患者都有生殖道感染史，譬如睪丸炎、附睪炎，對有肺結核病史者，引發梗阻性無精子症的幾率會更高。
3、體檢：梗阻性無精症患者的睪丸體積在正常的範圍內，對附睪梗阻和輸精管梗阻的患者能觸到附睪或輸精管結節、亦或是輸精管缺如或局部閉鎖。
4、超聲檢查：陰囊超聲對一些梗阻體徵的發現很有益處，譬如附睪囊腫、輸精管缺如等，同時能排出睪丸發育不良。經直腸B超還能了解精囊三個是不是缺如、射精管梗阻以及射精管擴張等。
檢測
要確診無精子症，必須連續3次以上的準確取精，通過離心沉渣鏡檢技術均未查見精子，方可確診。之後，做進一步的檢查，必須準確鑑別出是非梗阻性，還是梗阻性的無精子症，這將為治療提供關鍵的依據。傳統睪丸活檢的檢測方法，操作過程複雜，對睪丸易造成不同程度的損傷，並易引發併發症。
預防
1.做好睪丸的保健：男性的睪丸是精子生成發育的地方，對睪丸的保健非常重要，睪丸的溫度不能太高，這樣就會不利於精子的生成和發育，從而會影響到男性的生育。
2.良好的生活習慣：男性預防精道梗阻，要養成良好的生活習慣，在日常的生活中注意不能吃太過於油膩的食物，同時菸酒也要儘量避免，避免接觸一些有毒和放射性的物質。
3.良好的個人衛生：想要預防精道梗阻，男性需要保持良好的個人衛生，這樣可以有效的預防各種傳染疾病。
4.掌握性知識：男性需要了解一定的性知識，這樣男性可以隨時的發現自己身體異常情況，可以及時的去醫院進行治療。
5.避免亂用藥物：男性朋友在服用藥物之前需要謹慎，有些藥物會導致男性的精子受到影響，也會影響男性的性生活能力，所以有些藥物需要在醫生的指導下才能服用。
注意事項
1、戒菸戒酒：數據顯示，吸菸、飲酒是精子數量、質量下降的最主要因素。
2、定期檢查： 病菌感染也是男性不育的重要因素，應該經常到醫師那裡，接受衣原體、前列腺的相關檢查。
3、經常鍛鍊：男性身體過度肥胖，會導致腹股溝處的溫度升高，損害精子的成長，從而導致不育。因此，體重控制在標準範圍內可以提高精子的質量。
4、放鬆心情：精神壓力過大也對精子的成長有負面影響，所以男性應適當放鬆自己。
5、少去桑拿房、蒸汽浴室：高溫蒸浴直接傷害精子，還抑制精子生成。
6、多吃綠色食品：綠色蔬菜中含有維生素C、維生素E、鋅、硒等利於精子成長的成分。
