輸精管吻合:臨床案例,解剖與生理,適應症,基本適應症,手術適應症,禁忌症,傳統手術

輸精管吻合多數是輸精管結紮後，因特殊原因要求復通者。但由於輸精管較細，常由於吻合處狹窄而失敗。

基本介紹

中文名：輸精管吻合
起因：輸精管結紮後，原因要求復通者
發生於：男性
領域：臨床醫學

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臨床案例

在男性不育的臨床治療中，10%-15%是的男性不育患者是由於梗阻性無精子症導致的，輸精管吻合術與輸精管附睪吻合術是治療梗阻性無精症最為常見和有效的方法。然而梗阻性無精症的臨床治療，目前國內很少有醫院開展，原因在於輸精管吻合術和輸精管附睪吻合術臨床技術難度相當高。

在直徑約0.3-0.4mm的官腔上，能否建立一個相對良好、通暢並防止滲漏的吻合，是徹底解決復通率和致孕率的關鍵癥結所在，其技術難度可想而知。然而隨著顯微外科技術的不斷成熟，輸精管顯微外科吻合術、輸精管附睪顯微外科吻合術的成功運用，一舉彌補了傳統非顯微手術手術效果不理想的種種弊端，最終開啟了梗阻性無精症的“死結”。

解剖與生理

分部

輸精管(ductusdeferens)是附睪管的直接延續，是精子由附睪輸送到前列腺尿道的通道，全長40—60cm，管徑細小(約0．3cm)，是排精管道中最長的一段。通常以睪丸下端起自附睪尾，並轉向上行，隨精索經腹股溝管至盆腔，最後與精囊腺排泄管合併成射精管開口於尿道前列腺部。其形態學特點是：輸精管組織呈乳白色，實質堅韌，管壁厚，粗細均勻，容易滑動，觸捫有堅實感。按輸精管的解剖部位可分為4個部分：

①睪丸部(parstesticularis)——系指沿睪丸後緣迂曲上行較短的一段，為輸精管的起始部，靠近睪丸後緣。

②陰囊部(parsscrotum)——位於附睪頭與腹股溝皮下環之間的一段，此段位置最淺，多位於精索的後內側，通過陰囊壁極易觸及，是輸精管結紮較理想的解剖部位。

③腹股溝管部(parsinguinalis)一自腹股溝管淺(皮下)環至深環的一段。陰囊部與腹股溝部合稱為精索部(parsfunicularis)。

④盆部(parspelvina)——是輸精管最長的一段。自腹股溝管深環至盆腔，從外側繞過腹壁下動脈起始部沿骨盆側壁向後下，再轉向內行，跨輸尿管末端內側，在膀胱與直腸之間至膀胱底。輸精管盆段橫過輸尿管後呈梭形膨大稱輸精管壺腹(ampullaductusdeferentis)。壺腹段長 2．0—4．Oem，壺腹最寬處可達0．7—1．0cm。然後逐漸變細，兩側輸精管末端也互相靠近，相當於前列腺上緣與精囊的排泄管合併形成射精管(()jaculatoryduct)，穿過前列腺開口於尿道前列腺部。壺腹部的黏膜皺襞較大並分支，分支相互吻合成網；黏膜上皮較厚，且有局部下陷，形成一些腺狀憩室，些腺狀憩室有活躍的分泌功能。輸精管壺腹是貯藏成熟精子的第二貯存解剖部位。所以在輸精管結紮後的一段時間內，排出的精液中仍含有精子，術後仍需要繼續避孕2個月或排精10次左右，若有條件最好行精液常規檢查。

基本結構

輸精管是管壁厚、管腔窄的肌性管道。管壁由黏膜、肌層及外膜3層組成。黏膜上皮為假復層柱狀上皮，上皮表面有纖毛，肌層較厚(1．0—1．5mm)，由內縱、中環和外縱3層平滑肌組成，於是輸精管摸起來像火柴棍粗細，有一定硬度。內層較薄，外層較厚，中間為環行肌層，是3層中最厚者；外膜為一層富含血管和神經的疏鬆結締組織，輸精管能進行自主節律性收縮，其收縮頻率自近端(附睪)至遠端逐漸加強，認為是由去甲腎上腺素所調控。射精時節律性強收縮是交感神經同步大量釋放去甲腎上素而引起的。

血液供應

輸精管盆段的動脈有直接來自髂內動脈的輸精管動脈以及膀胱上動脈、膀胱下動脈、直腸上、下動脈及精索內動脈來的輸精管支；靜脈匯人膀胱靜脈叢，再由膀胱靜脈注入髂內靜脈。

結紮吻合術套用解剖

①輸精管結紮術(vasoligation)是結紮並切除一小段輸精管，從而阻斷精子不能排出體外，而達到絕育的目的。按輸精管局部解剖學有如下四點值得注意：

a．從輸精管易滑脫的解剖學特點，應如何有效地固定輸精管，是輸精管結紮的關鍵。若術中輸精管滑脫，應細心重新觸捫尋找，切勿盲目鉗夾，以免造成陰囊內出血。

b．輸精管是肌性管，故術中必須確認輸精管才能結紮，一般情況下辨認並不困難。若有困難時可用針頭做管腔穿刺注入少量等滲鹽水，觀察有無尿意，或將切除後的輸精管用針頭貫穿管腔加上識別，若術中確有疑問者再做切片檢查。

c．由於輸精管表面含有豐富血管、神經和結締疏鬆組織，這些組織對輸精管的營養至關重要，故分離時必須緊靠壁平行均勻分離，注意勿損傷周圍血管，其中輸精管動脈緊貼輸精管旁，小心將其分離，分離長度1．5—2．Oem，不宜過長以免影響血供，若有出血必須嚴密止血。術後的陰囊血腫，有不少是由於術中不按解剖結構而操作粗糙及止血不徹底所引起。山由於輸精管再接通的能力強，有可能是輸精管結紮後再生育的原因之一。因此，輸精管至少切除約1．Oem，做兩斷端結紮，並把輸精管斷端包埋，才能有效地防止輸精管重新相接通。

②輸精管吻合(anas—tomosls。{vasdeferens)多數是輸精管結紮後，因特殊原因要求復通者。但由於輸精管較細，常由於吻合處狹窄而失敗。近20多年來顯微外科技術的套用，其成功率大為增加。如何確保重新吻合後的輸精管管腔保持通暢和不狹窄，是吻合術成功的關鍵。

輸精管全長約40～50cm，直徑約3mm，管腔內徑約為0.5～0.8mm。輸精管從附睪尾部開始，起始2cm段呈半捲曲狀態，以後伸直，沿著陰囊向上方經腹股溝管、腹膜後及骨盆至膀胱後方，終末部擴大形成壺腹部，並與精囊管形成射精管。全程分為睪丸部、精索部和盆部三段。其中精索部皮下環以前的輸精管在陰囊內的一段容易被摸及。

輸精管的管壁由黏膜、肌層和外膜三層構成。黏膜層為上皮和固有膜構成，共同向腔內突出，形成數條縱向的皺襞，致使輸精管腔不規則；肌層有內縱肌、中環肌和外縱肌三層。肌層發達，厚的肌層使輸精管具有強力的蠕動；外膜為一層疏鬆結締組織，含有豐富的血管、淋巴和神經。所以在做輸精管手術時，也應避免引起外膜的損傷。輸精管內被覆著上皮，其中近附睪尾部的黏膜與附睪部的上皮相似，特徵為大的柱狀細胞，有整齊的成對纖毛，是一種靜纖毛或微纖毛。輸精管遠段管腔內上皮細胞較小且無纖毛。

對臨床上施行輸精管手術最具有意義的解剖學位置常選擇陰囊中部。輸精管的血供來自輸精管動脈，是膀胱下動脈的分支，也是供應睪丸的重要側支循環。在施行輸精管手術時，倘若誤傷輸精管動脈，就有發生術後出血的可能。輸精管鞘包含著痛的感覺神經纖維和釋放去甲腎上腺素的交感神經纖維，這些纖維使輸精管呈自發性運動。輸精管內部的節律性運動，依賴局部去甲腎上腺素的濃度。因此，交感神經末梢釋放去甲腎上腺素從一開始便控制著射精期，使輸精管發出有力和協調的一連串收縮，推動精子從附睪到尿道。

由於輸精管的管腔細小而且不規則，對於輸精管的修復重建手術，如採用全層縫合，必須選擇精細的無損傷縫針線，以減少黏膜的損傷；若將黏膜和肌層作兩層縫合的話，對好黏膜和縫好肌層則是最關鍵的。

結紮後的病理改變

輸精管結紮術後3個月曲細精管內成熟精細胞減少，意味著生精過程障礙。術後10個月曲細精管普遍萎縮，只剩下支持細胞和少量精原細胞，生精過程完全停止。12個月起，生精過程逐漸恢復，16—28個月後除散在瘢痕內細管萎縮外，大部分細管生精上皮增厚，各級精細胞活躍。輸精管結紮術後睪丸的結構與功能變化是損傷、修復、瘢痕和痊癒的動態過程。這一過程隨術後時間長短而變化，而與血清抗精子抗體的滴度變化不相關。術後早期生精障礙可能因精子貯留，導致睪丸內環境變化（壓力、理化和生物學因素）有關。有人認為術後早期血睪屏障遭破壞是環境變化的主要原因。待術後16—28個月時，血睪屏障已正常，說明曲細精管內適應精子生成的內環境重新建立，成為恢復正常生精過程的重要條件。附睪的病理改變也以術後10個月為重，術後16—28個月明顯消退，這是吻合術成功的物質基礎。

適應症

基本適應症

輸精管吻合術術前應做造影確定梗阻的部位、數目和長度，以決定是否能進行手術和手術的方式，由於堵塞的部位非常的明確，所以不需要做輸精管造影檢查的，可以直接做手術治療。而對於無精子症患者，做睪丸活檢結果正常，懷疑輸精管堵塞的患者，應該先做輸精管造影檢查，了解堵塞的部位後再做手術。

手術適應症

1)輸精管結紮術後，子女死亡要求再育者。

2)輸精管結紮術後，配偶死亡或離異而再婚者。

3)輸精管結紮術後，並發非手術療法不能治癒的附睪鬱積症者。

4)輸精管結紮後，由於精神因素而發生業精神性性功能障礙或神經官能症者，經用各種療法不能收效，需用輸精管吻合術作為精神療法者。

5)外傷或手術時意外輸精管損傷者。

6)因生殖系統炎症感染而致輸精管阻塞

7）先天性輸精管節段性閉塞。

顯微輸精管復通術

【技術概述】

輸精管復通術是將人為斷通或病理性斷通的輸精管修復，從而使之暢通的手術。輸精管絕育術後如遇意外需要再育時，或術後併發症經保守治療無效，需手術治療時，都要行輸精管復通術。20世紀70年代前，輸精管復通皆用肉眼吻合輸精管，因此復通率較低，約30%～60%，復孕率也僅為5%～35%。隨著外科技術的發展，尤其是顯微外科技術在輸精管復通術上的套用。

【技術原理】

顯微疏通管復通術是患者在麻醉狀態下，手術醫師通過探查陰囊輸精管，切除輸精管梗阻段，並將通暢輸精管管腔口全層縫合，以達到輸精管復通目的。

顯微外科輸精管復通術是在10～12倍顯微鏡下行輸精管吻合或輸精管附睪吻合，顯微外科輸精管吻合手術在分離結節和輸精管、切除結節後，游離兩斷端輸精管約0.5厘米。遠睪端用生理鹽水灌注，探查是否通暢；近睪端擠壓附睪，將溢液塗片鏡檢，觀察有無精子，用無損血管夾固定兩斷端，用顯微外科尼龍線全層端對端吻合，然後在全層吻合針之間行外膜肌層加固縫合，放引流條同法行對側吻合。顯微外科輸精管附睪吻合需在20～40倍顯微鏡下，將切斷附睪後向外溢液的附睪管和輸精管黏膜用尼龍線間斷縫合，一定要對合整齊，然後再問斷縫合外膜和肌層，通過這種方法進行治療輸精管阻塞一般都是有很好的效果。

【技術優勢】

1、技術更精準、復通率更高：傳統輸精管吻合術，雖然能將輸精管縫接在一起，但受視野影響，很難做到準確對合，容易造成輸精管管腔狹窄和慢性梗阻，導致手術失敗；恆博顯微輸精管復通術在顯微鏡片下，放大輸精管吻合口，便於手術專家更精準吻合輸精管，手術復通率達99.5%。

2、縫線更精細、成功率更高：為保障顯微輸精管復通術的成功率，使用的可吸收縫合線粗細僅僅是頭髮絲的1/2甚至更細，縫合針面也猶如綠豆大小，完美符合輸精管吻合術的要求；術後該線可被人體吸收，避免出現線結影響輸精管正常功能。

3、微創無痛、恢復快：該技術全程在顯微鏡下進行，所取切口僅為傳統手術的1/2，術中創傷極小，術後疼痛小，恢復快，不留疤痕，不影響正常生活。

4、費用合理、患者無經濟負擔：顯微外科輸精管復通術相較於傳統輸精管吻合術技術更成熟，與經費昂貴的人工受精技術相比較更費用低。高技術的低收費更是減少了患者的經濟負擔，能夠安無憂治療。

5、自然受孕有利於優生優育：人工授精的小孩多數體質較弱，同時多胎產的風險也較大，採用顯微輸精管復通術技術，輸精管復通後便可正常自然受孕，無需擔心孩子健康問題。

【適用範圍】

1、輸精管阻斷後子女死亡要求再生育者

2、輸精管阻斷後，配偶死亡或離異而再婚者

3、輸精管阻斷術後，並發非手術治療不愈的附睪鬱積症者

4、輸精管阻斷術後，發生嚴重的性功能障礙，經多方久治無效者

5、外傷或手術時意外損傷輸精管者

輸精管再通術適用範圍廣，可適用多種情況造成的輸精管阻斷，使男性恢復生育能力。輸精管再通術適用於子女死亡者、再婚或其他特殊情況，如輸精管結紮術後出現嚴重併發症等。

禁忌症

陰囊皮膚有急性或慢性炎症，淋巴水腫或其它妨礙手的皮膚病者，應治癒後再手術。若生殖道有炎症，附睪有炎症或精索粘連時不能做輸精管吻合術的。由於此手術危險性極低，只要有輸精管吻合術的計生部門的復通證明，又沒有生殖道有炎症，平時的身體狀況良好能耐受手術者，就可以做輸精管吻合術。

傳統手術操作

1．將輸精管結節與精索分開，固定於陰囊皮下，在相應部位切開陰囊皮膚2～3cm，用分離鉗分離直達結節。

2．將結節提出切口,用小刀片分離結節周圍組織，並仔細游離結節上下端輸精管各1cm，距結節O．3cm處切斷輸精管，切除結節。

3．輸精管兩斷端須正常，近睪端見有精液溢出。遠睪端用生理鹽水灌注通暢無阻力。

4．輸精管斷端剪齊。用4號注射針頭由遠睪端斷端進入輸精管腔，至進入1～1．50m處穿出管壁，並經陰囊皮膚穿出，將馬尾、尼龍線或塑膠管等支撐物置入針頭腔內。退出針頭，支撐物引入輸精管腔，一端留在陰囊皮膚外，另端由斷端引出。露出輸精管斷端支撐物，再插入近睪端輸精管腔內2—3cm。

5．在輸精管兩斷端無扭曲、無張力、自然對合良好的狀態下，用5—0或7一O尼龍線做輸精管全層吻合4～6針。

6．用絲線於輸精管周圍組織減張縫合2～3針。輸精管復位。置橡皮片引流。縫合陰囊皮膚。固定支撐物於陰囊皮膚穿出處。

外科手術

成功率

儘管任何類型的阻塞性無精子症都可以通過各種方式獲取精子行卵子胞漿內單精子注射（ICSI）而間接地治療，但是仍有相當一部分患者可以通過輸精管道再通手術來從根本上解決問題。而且輸精管道再通後有自然受孕的機會，這更為大多數夫婦所接受。

如果為單純男性輸精管結紮術後的輸精管堵塞，其為單純的機械損傷所至，除男扎部位外的其它輸精管部位的解剖結構是正常的，只需陰囊探查輸精管結紮部行梗阻段切除和輸精管端端吻合手術。手術成功率高，技術操作難度較小。

優勢

外層為肌層的外半層和外膜。內層用可吸收線，外層用尼龍線吻合。復通率達到99.5%，致孕率達到70%。並可進行協定治療。即復通不成功退費。顯微外科輸精管端端全層吻合術與傳統手術、普遍的顯微外科輸精管端端吻合術和人工授精技術相比較存在以下優勢：

1、避免了傳統普外吻合術不能做到準確對合，輸精管黏膜對位不良或有組織嵌入，存在著管腔狹窄或慢性梗阻，近睪端輸精管內壓增高，導致的手術失敗。

2、顯微外科定位輸精管吻合技術因在吻合前根據吻合管徑的大小精確定位了縫線位置，因此在吻合時可以不用考慮縫合線位置而集中精力進行吻合操作，所以，即使在吻合兩端管腔直徑明顯不匹配的情況下也能獲得良好的吻合效果。

3、採用全層吻合術縫合，不易勒破輸精管黏膜，線結不留在吻合口肌層間，全層縫合完全對合嚴密，且癒合良好。該方法縮短了手術時間，減少了手術併發症，術後狹窄機率小，復通率高。

4、與IVF（體外受精聯合胚胎移植技術）和ICSI(卵漿內單精子注射)技術相比，具有自然受孕，減小多胎風險；成本低；對女性生理無干擾等優點。

注意事項

術中注意事項

1、分離輸精管時，不宜分離過長或過短，過長有礙輸精管血運，過短則受張力影響不利於癒合。

2、在分離輸精管時，應注意避免損傷睪丸動脈。

3、當支架線插入輸精管後，應及時用絲線縫合固定在皮膚上，以免術中不慎再被拉出。

術後注意事項

1.術後用丁字帶將陰囊托起。

2.局部需加保護，以免濕污。

3．套用抗生素預防感染。

4．術後第二天拔除橡皮片引流。

5．術後5天內每晚服己烯雌酚3mg，以控制性慾衝動。

6．術後5～6天拆除皮膚縫線，若是套用的是普通外科的方法，有輸精管的支撐物時，需要7～9天拔除輸精管內支撐物。

7．定期做精液檢查。　術後1個月和術後3個月分別做精液檢查。在輸精管吻合時，往往有精液自近附睪丸端輸精管內溢出，但精子往往無活動能力。隨著管腔復通，內壓減低，抑制生精的梗阻因素消除，常在術後1-2個月內精子數目逐漸增加。一般在3-6個月時新一代的精子重新出現，精液趨於正常。

8　術後宜多臥床休息1周，避免過早步行。輸精管吻合口的上皮生長需要8－10天，台過早步行，會嗇陰囊的活動，影響癒合。臨床觀察證實，術後7天內步行內步行者，吻合成功率為67%，而7天以後步行者，吻合成功率可上升至83%。

成功因素

影響吻合術成功的因素很多，概括起來包括以下幾點。

⑴結紮術與吻合術的間隔時間。一般來說，結紮術後10年內吻合效果較好，時間越久，吻合效果越差。

⑵結紮術後是否形成精液囊腫。

⑶自身免疫反應的發生情況。曾發現過輸精管阻塞者會產生抗精子抗體，這些抗體能凝集自身精子，或使精子失去活動能力。

⑷吻合術的技術因素。手術中有一些技術細節對吻合術的成功很有意義。

通過以上分析可知，梗阻性無精症是導致男性不育症的原因之一，而輸精管吻合術是一種有效的治療手段。專家提醒，男性不育患者應到專業男性醫院接受檢查，查出病因，再選擇合理的治療方式。

輸精管吻合