杭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

《杭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》在2001.02.14由杭州市人民政府頒布。

基本介紹

• 中文名：杭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定
• 頒布時間：2001年02月14日
• 實施時間：2001年04月01日
• 頒布單位：杭州市人民政府

第一章　總則

第一條　為建立健全城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）制度，保障職工基本醫療，促進社會安定和經濟發展，根據國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和浙江省人民政府《關於印發浙江省推進城鎮職工基本醫療保險制度改革意見的通知》精神，結合本市實際，制定本規定。

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第二條　本市基本醫療保險制度改革的任務，是在總結完善企業職工大病住院基本醫療保險的基礎上，根據財政、用人單位和職工個人的承受能力，逐步建立起適應社會主義市場經濟體系，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

第三條　本市基本醫療保險制度改革的原則，是基本醫療保險水平與本市經濟和社會發展水平以及各方面承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都應參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔；基本醫療保險費的籌集和支付體現權利和義務相結合，在基本醫療保險制度改革過程中，國家、用人單位和職工均應承擔相應的管理和經濟責任。

第四條　本規定適用於杭州市行政區域內城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工（含退休退職人員）。

按規定協定繳納基本養老保險費和醫療保險費的下崗職工（以下簡稱協繳人員）和1996年1月1日以後與用人單位終止（解除）勞動關係並繼續參加基本醫療保險的人員（以下簡稱終止人員），適用本規定。

第五條　杭州市區和市屬各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，按照屬地管理的原則，實行基本醫療保險基金的籌集、使用和管理。

第六條　用人單位及其職工必須按照本規定參加基本醫療保險，並依照本規定享受基本醫療保險待遇。

第七條　按國家有關規定應納入基本養老保險參保範圍的企、事業單位及其職工，在參加基本醫療保險的同時，必須參加基本養老保險。

第二章　組織機構和職責

第八條　基本醫療保險工作由勞動和社會保障行政部門（以下簡稱勞動保障部門）統一管理，基本醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）具體實施。衛生、藥品監督、財政、地稅、物價、審計等部門應按照各自的職責配合勞動保障部門做好工作。

第九條　勞動保障部門的主要職責:

（一）負責編制基本醫療保險的發展規劃和總體方案並組織實施；

（二）貫徹基本醫療保險的有關法律法規，制定或會同有關部門制定配套政策，並對政策、制度執行情況進行監督檢查；

（三）會同財政、審計等部門對基本醫療保險基金的收支、運行情況進行監督管理；

（四）會同衛生、藥品監督、財政、物價等部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法，負責對定點醫療機構、定點藥店的資格審查，並定期進行檢查和考核；

（五）協調處理基本醫療保險工作的有關事宜。

第十條　醫保經辦機構的主要職責:

（一）負責基本醫療保險基金的管理和使用，審核監督用人單位基本醫療保險參保、繳費情況；

（二）負責確定定點醫療機構和定點藥店，會同有關部門對定點醫療機構、定點藥店的基本醫療保險服務情況進行檢查；

（三）配合物價部門對定點醫療機構、定點藥店的收費標準和藥品價格實施監督檢查；

（四）負責基本醫療保險中有關審批、審核、轉院、報銷等方面的管理工作；

（五）負責基本醫療保險基金預決算草案的編制工作以及基本醫療保險基金的財務會計和內部審計工作；上報基本醫療保險的各類財務、統計報表；對基本醫療保險基金的運行情況進行分析，及時向上級部門提供基金預警報告；

（六）承擔基本醫療保險的有關配套服務工作。

第十一條　加強基本醫療保險管理工作力量，依法確定勞動保障部門、醫保經辦機構的職能和編制，確保基本醫療保險工作的正常運行。

第十二條　醫保經辦機構的事業經費由財政部門根據基本醫療保險管理工作的實際需要，在財政預算核心撥，不得從基本醫療保險基金中提成。

第三章　基本醫療保險費的籌集

第十三條　基本醫療保險費由用人單位和個人按以下規定繳納，政府適當補貼:

（一）企業和民辦非企業單位以本年度本單位職工工資總額為基數提取8%，其中6%由用人單位按月向醫保經辦機構繳納，用於建立基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），2%劃入職工個人帳戶；在職職工個人按本年度本人工資總額的2%，由用人單位代扣並全部計入其個人帳戶。

（二）國家機關、事業單位和社會團體以本年度本單位職工工資總額為基數，按月向醫保經辦機構繳納8%，其中6%用於建立統籌基金，2%劃入職工個人帳戶；在職職工個人按本年度本人工資總額的2%，由用人單位代扣後按月向醫保經辦機構代繳，並全部計入其個人帳戶。

（三）已進入再就業服務中心（工作站）的下崗職工基本醫療保險費，以本年度統籌地區職工平均工資的60%為基數，由各再就業服務中心（工作站）按月向醫保經辦機構繳納6%，用於建立統籌基金；職工個人繳納的2%由各再就業服務中心（工作站）代扣，按月劃給用人單位，並全部計入其個人帳戶。

（四）協繳人員按市人民政府關於部分下崗職工協定繳納基本養老保險費和醫療保險費的規定繳納。

（五）終止人員以本年度統籌地區職工平均工資為基數，由個人按月向醫保經辦機構繳納6%。

（六）政府按本年度統籌地區應參保職工工資總額的0.5%予以補貼（其中部分用於重大疾病醫療補助）。

（七）用人單位職工工資總額低於本年度統籌地區職工平均工資60%的，以本年度統籌地區職工平均工資的60%為基數繳納；高於本年度統籌地區職工平均工資300%的，以本年度統籌地區職工平均工資的300%為基數繳納。

（八）退休退職人員和二等乙級及以上革命傷殘軍人個人不繳納基本醫療保險費。

第十四條　基本醫療保險費必須按月足額繳納，不得減免，不計徵稅、費。

第十五條　基本醫療保險費由地方稅務部門負責徵收，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十六條　由用人單位繳納和提取的基本醫療保險費列支渠道:

（一）國家機關在“經常性支出”—“社會保障費”中列支。

（二）事業單位在“事業支出（經營支出）"—"社會保障費”中列支。

（三）企業在“應付福利費”中列支60%，在“勞動保險費”中列支40%。

第十七條　用人單位發生基本醫療保險登記事項變更或用人單位依法終止的，必須在30日內向醫保經辦機構申報辦理有關手續。

第十八條　用人單位依法終止時，必須清償欠繳的基本醫療保險費，並按有關規定為已退休退職人員留足一定數額的醫療費，由接收單位負責管理。

第十九條　基本醫療保險基金當年籌集部分，按照銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按三個月整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱基金，按照不低於三年期零存整取儲蓄存款利率計息。

第四章　統籌基金和個人帳戶

第二十條　統籌基金由用人單位按本年度本單位職工工資總額繳納的6%、終止人員按本年度統籌地區職工平均工資繳納的6%和協繳人員繳費總額的50%等組成。

第二十一條　統籌基金用於支付符合基本醫療保險開支範圍的住院和規定病種門診中按規定應由統籌基金負擔的部分醫療費。規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血及慢性腎功能衰竭透析和列入診療項目的器官移植後抗排異治療。

第二十二條　企業和民辦非企業單位參保人員的個人帳戶暫由用人單位建立和管理，醫保經辦機構負責業務指導，待條件成熟時，由醫保經辦機構統一建立和管理。國家機關、事業單位和社會團體參保人員及協繳人員的個人帳戶由醫保經辦機構統一建立和管理。終止人員退休前不建立個人帳戶，退休後的個人帳戶由醫保經辦機構統一建立和管理。

第二十三條　參保人員個人帳戶的建立和管理:

（一）用人單位建立的參保人員個人帳戶由兩部分組成。一部分由在職職工按本年度本人工資總額的2%向單位繳納，並全部計入其個人帳戶；另一部分由用人單位在以本年度本單位職工工資總額為基數提取的2%左右資金中，按參保人員不同年齡段（35周歲以下、35周歲至45周歲、45周歲至退休退職前、退休退職後至70周歲、70周歲以上）劃入，並應隨參保人員年齡段的增高而加大。

（二）醫保經辦機構統一建立的參保人員個人帳戶由兩部分組成。一部分由在職職工按本年度本人工資總額的2%向醫保經辦機構繳納，並全部計入其個人帳戶；另一部分由醫保經辦機構根據參保人員的不同年齡段及其繳費工資或基本養老金的一定比例劃入。具體劃入比例為:

（1）35周歲以下按本人上年度工資總額的0.4%劃入；

（2）35周歲至45周歲按本人上年度工資總額的0.7%劃入；

（3）45周歲至退休退職前按本人上年度工資總額的1%劃入；

（4）退休退職後至70周歲按上年度本人基本養老金的5.8%劃入，本人基本養老金低於上年度統籌地區人均基本養老金的，按上年度統籌地區人均基本養老金的5.8%劃入；

（5）70周歲以上按上年度本人基本養老金的6.8%劃入，本人基本養老金低於上年度統籌地區人均基本養老金的，按上年度統籌地區人均基本養老金的6.8%劃入。

（三）協繳人員在協繳期間，其繳納的基本醫療保險費分為兩部分，50%劃入統籌基金，50%劃入個人帳戶；退休後，按本條第（二）項第（4）、第（5）目的比例劃入。

（四）終止人員退休後，按本條第（二）項第（4）、第（5）目的比例劃入。

（五）個人帳戶資金按月劃入。

第二十四條　個人帳戶資金用於支付符合基本醫療保險開支範圍的普通門診和住院、規定病種門診中按規定應由個人負擔的部分醫療費。

第二十五條　個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金或移作他用。

第五章　基本醫療保險待遇

第二十六條　參保人員從繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇。

第二十七條　參保人員在未達到法定退休年齡前，應連續參加基本醫療保險，並繳納基本醫療保險費。參保人員到達法定退休年齡退休時，基本醫療保險繳費年限（含視作繳費年限）不足20年的，由用人單位或個人一次性補繳滿20年後，可繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十八條　中斷參保的人員，在再次參保時，除補足中斷期間應繳納的基本醫療保險費外，須連續繳費滿六個月後，方可繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十九條　參保人員可以在醫保經辦機構確定的定點醫療機構，包括納入定點的社區衛生服務中心（站）自主選擇就醫、購藥，也可到定點藥店購藥（處方藥須憑定點醫療機構開具的處方）。

第三十條　參保人員在定點醫療機構中發生的住院醫療費按下列規定辦理:

（一）統籌基金的起付標準（以下簡稱起付標準）:三級及相應醫療機構為2000元，二級及相應醫療機構為1500元，其他醫療機構為1000元，起付標準以下部分醫療費由個人和用人單位負擔。

年度內每一參保人員發生的醫療費最高支付限額為4萬元，最高支付限額以上部分醫療費通過重大疾病醫療補助辦法解決。起付標準以上至4萬元部分，由統籌基金按規定的比例支付。

（二）每次住院均設起付標準，最高支付限額按年度（以出院日期為準）累計計算。

（三）起付標準以上、最高支付限額以下部分醫療費由統籌基金與個人分別負擔。其中個人負擔的比例分別為:起付標準以上至2萬元，在職職工和協繳、終止人員負擔20%，退休退職人員負擔15%；2萬元以上至3萬元，在職職工和協繳、終止人員負擔15%，退休退職人員負擔10%；3萬元以上至4萬元，在職職工和協繳、終止人員負擔10%，退休退職人員負擔5%；符合原國家勞動人事部勞人險〔1983〕3號文規定的（下同）建國前參加革命工作的老工人，個人負擔比例按退休退職人員減半執行，確有困難的，由用人單位給予解決。

第三十一條　列入統籌基金支付的規定病種門診醫療費，年度內累加數額在起付標準以上的，按本規定第三十條有關規定辦理。該類病人年度內最高支付限額包括規定病種門診和住院醫療費。

第三十二條　在職職工、退休退職人員普通門診醫療費和統籌基金支付的起付標準以下部分醫療費，按下列規定辦理:

（一）由用人單位建立個人帳戶的在職職工普通門診醫療費和統籌基金支付的起付標準以下部分醫療費，先從其個人帳戶中支付，個人當年帳戶不足支付時，由用人單位和個人共同負擔。個人負擔比例一般為20%，超過30%的應經企業職工代表大會討論通過，並報上級工會組織備案。

（二）由用人單位建立個人帳戶的退休退職人員普通門診醫療費和統籌基金支付的起付標準以下部分醫療費，先從其個人帳戶中支付，個人當年帳戶不足支付時，由用人單位和個人共同負擔。個人負擔比例一般為15%，超過20%的應經企業職工代表大會討論通過，並報上級工會組織備案。其中建國前參加革命工作的老工人個人負擔比例一般為5%，確有困難的，由用人單位給予解決。

（三）由醫保經辦機構統一建立個人帳戶的國家機關、事業單位、社會團體的在職人員普通門診醫療費和統籌基金支付的起付標準以下部分醫療費，先從其個人帳戶中支付，個人當年帳戶不足支付時，由個人負擔20%，剩餘部分屬國家公務員的，通過國家公務員醫療補助辦法解決，其他人員參照國家公務員醫療補助辦法執行（其資金按原渠道解決）。

（四）由醫保經辦機構統一建立個人帳戶的國家機關、事業單位、社會團體的退休退職人員普通門診醫療費和統籌基金支付的起付標準以下部分醫療費，先從其個人帳戶中支付，個人當年帳戶不足支付時，由個人負擔15%，其中建國前參加革命工作的老工人個人負擔5%，剩餘部分屬國家公務員的，通過國家公務員醫療補助辦法解決，其他人員參照國家公務員醫療補助辦法執行（其資金按原渠道解決）。

第三十三條　協繳人員的普通門診醫療費和統籌基金支付的起付標準以下部分醫療費，先從其個人帳戶中支付，個人當年帳戶不足支付時，由個人負擔。

第三十四條　終止人員的普通門診醫療費和統籌基金支付的起付標準以下部分醫療費，均由個人負擔。

第三十五條　參保人員在三級及相應醫療機構門診、住院的，其個人負擔部分醫療費為規定比例的120%；在二級及相應醫療機構門診、住院的，其個人負擔部分醫療費為規定比例的100%；在其他醫療機構門診、住院的，其個人負擔部分醫療費為規定比例的80%。

第三十六條　歷年積累的個人帳戶資金，可用於支付按規定比例應由參保人員個人負擔的部分醫療費。

第三十七條　參保人員因病經醫保經辦機構批准轉省外（上海、北京）定點醫療機構就醫發生的醫療費，先由個人自理總醫療費的10%後，再按本規定第三十條至第三十六條中三級及相應醫療機構就醫的有關規定辦理。

第三十八條　參保人員因病需要進行高、精、尖醫療儀器檢查和特殊治療，以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的，先由個人自理一定比例的醫療費後，再按本規定第三十條至第三十七條的有關規定辦理。

第三十九條　參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入基本醫療保險支付範圍:

（一）在國家和省規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準範圍以外的。

（二）未經批准在非定點醫療機構和非定點藥店就醫、購藥的。

（三）因違法、犯罪、自殺、自傷、打架鬥毆、吸毒、酗酒等發生的醫療費。

（四）出國、出境期間發生的醫療費。

（五）交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及其他賠付責任應予支付的。

納入工傷、女工生育保險參保範圍的工傷和工傷舊病復發以及女職工生育的醫療費，按工傷保險和女工生育保險的有關規定執行。

第四十條　參保人員因患大規模暴發性傳染病或受不可抗拒的大規模自然災害影響造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

第四十一條　為了基本保持職工現有的醫療保障水平，參保企業在參加基本醫療保險的基礎上，應建立職工補充醫療保險。職工補充醫療保險經費原則上用於用人單位和職工個人共同負擔的醫療費中應由用人單位負擔的部分醫療費。企業補充醫療保險費在應付福利費中列支，福利費不足列支時，其低於職工工資總額的4%部分，經同級財政部門核准後列入成本。

第四十二條　國家公務員和參照、依照公務員序列管理的有關人員在參加基本醫療保險的基礎上，享受國家公務員醫療補助政策。具體辦法按國家、省和本市國家公務員補助辦法的有關規定執行。

第四十三條　市級及市級以上勞動模範和1955年至1965年期間由市級及市級以上人民政府表彰命名的先進生產（工作）者，符合基本醫療保險開支範圍應由個人負擔的部分醫療費，先從其個人帳戶中支付，個人當年帳戶不足支付時，由用人單位按原列支渠道解決，用人單位確有困難的，從勞模醫療補助資金中解決。

第四十四條　二等乙級及以上革命傷殘軍人符合基本醫療保險開支範圍應由個人負擔的部分醫療費，先從其個人帳戶中支付，個人當年帳戶不足支付時，按原列支渠道解決。醫療費支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。

第四十五條　離休幹部、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費按原經費渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。其中，市本級企業離休幹部的醫療經費來源仍按《杭州市本級企業離休幹部“兩費”保障機制實施辦法》的有關規定執行。

第四十六條　企業職工供養的直系親屬醫療費，由用人單位按原規定辦理。國家機關、事業單位的子女統籌醫療，由醫保經辦機構管理。

第四十七條　原享受公費醫療範圍內的大專院校學生，其醫療費由財政按規定標準撥付，由所在院校管理。

第四十八條　本規定施行前的醫療費由原單位按原渠道解決。

第六章　重大疾病醫療補助

第四十九條　重大疾病醫療補助基金，由以下兩部分組成:

（一）從政府按本年度統籌地區應參保職工工資總額的0.5%補貼中提取一部分；

（二）參保人員（包括退休退職人員）適當繳納一部分，暫定每人每年繳納36元，經批准的特困職工予以免繳。

重大疾病醫療補助基金由醫保經辦機構統一管理和支付。

第五十條　年度內每一參保人員發生的醫療費在4萬元以上部分，由個人負擔的比例為:三級及相應醫療機構12%，二級及相應醫療機構10%，其他醫療機構8%。剩餘部分的醫療費從重大疾病醫療補助基金中列支。

第五十一條　用人單位職工患重大疾病或長期患病，個人當年負擔的醫療費，超過其當年家庭收入（扣除本市城鎮居民最低生活保障標準）的部分，由用人單位或接收管理單位給予補助。

第七章　基本醫療保險服務與管理

第五十二條　經各級衛生行政部門批准並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，經軍隊主管部門批准有資格開展對外服務並經地方衛生行政部門變更註冊取得執業許可證的軍隊醫療機構，經藥品監督管理部門批准，持有《藥品經營企業許可證》和《營業執照》的藥品零售藥店，均可向勞動保障部門申請定點資格，由勞動保障部門審查合格，醫保經辦機構確定，頒發定點醫療機構和定點藥店資格證書，並向社會公布。

第五十三條　醫保經辦機構應與取得定點資格的醫療機構和藥店簽訂基本醫療保險服務契約，明確雙方的責任、權利和義務。

第五十四條　建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；加強醫療機構和藥店的內部管理，嚴格按照衛生行政部門規定的醫療診治技術規範提供醫療服務，保證醫療和藥品質量。

第五十五條　定點醫療機構和定點藥店必須嚴格執行物價部門規定的收費標準和藥品價格，超過基本醫療保險規定標準及範圍的，統籌基金不予支付。違反基本醫療保險服務項目收費標準和規定藥品價格的，按《中華人民共和國價格法》有關規定作出處理。

第五十六條　基本醫療保險證（卡），由醫保經辦機構統一制發。參保人員憑基本醫療保險證（卡）就醫、購藥，定點醫療機構和定點藥店應予以核驗。

第五十七條　參保人員住院時，定點醫療機構應收取相當於統籌基金撥付剩餘部分的預收款。

第五十八條　統籌基金支付的住院醫療費由醫保經辦機構與定點醫療機構按月結算。

規定病種門診醫療費由參保人員和用人單位墊付後，定期向醫保經辦機構結算。

第五十九條　建立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，通過定期檢查等多種形式，加強對基本醫療保險基金收繳、管理、支付的監督。

第六十條　勞動保障部門應會同衛生、藥品監督、財政、物價等部門對定點醫療機構、定點藥店的基本醫療保險服務和管理情況進行檢查考核。對違反規定的定點醫療機構、定點藥店，勞動保障部門可視不同情況，責令其限期改正，直至取消定點資格。

第六十一條　醫保經辦機構應建立相應的基本醫療保險管理檢查組織，並制定具體管理措施和考核辦法，每季對定點醫療機構、定點藥店進行監督檢查，及時發現和解決問題，並將檢查情況向社會公布，逐步規範定點醫療機構、定點藥店的基本醫療保險服務行為。

第六十二條　藥品監督管理部門應根據國家和省有關規定，組織有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法。

第六十三條　用人單位和參保人員不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫療保險費。對拒繳、逾期不繳、少繳基本醫療保險費或其他違反本規定的行為，由勞動保障部門或地方稅務部門按《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定予以處理。

第六十四條　參保人員利用不正當手段，轉借、冒用基本醫療保險證（卡）或偽造、塗改處方、費用單據等憑證，虛報冒領基本醫療保險基金的，除追回相應的經費外，情節嚴重的，予以通報，並收回基本醫療保險證（卡），暫停其享受基本醫療保險待遇。任何單位和個人在基本醫療保險中的違紀違法行為，由有關部門視其情節輕重追究責任人和領導者的行政、經濟和法律責任。

第八章　附則

第六十五條　市人民政府可根據國民經濟的發展和基本醫療保險制度運行情況，經省政府核准，對醫療保險的繳費比例、起付標準和最高支付限額及政府補貼作適時調整。

第六十六條　基本醫療保險診療項目、乙類目錄藥品支付比例和服務設施標準、轉院、轉診及有關項目的審批、報銷等辦法，由市勞動保障部門另行制定。

第六十七條　市勞動保障部門應根據本規定製定實施細則和有關配套政策。

第六十八條　本規定由杭州市勞動保障部門負責解釋。

第六十九條　本規定自二00一年四月一日起施行。