成人Still綜合症

成人Still病（adult onset still disease，AOSD），是以長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛為主要臨床表現，並伴有周圍血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累的臨床綜合徵。自Wissler（1943）首先報告後，Fancon（1946）相繼描述，因其臨床酷似敗血症或感染引起的變態反應，故稱之為“變應性亞敗血症”。1987年以後統一命名為成人Still病。

基本介紹

• 中文名：變應性亞敗血症
• 外文名：adult onset still disease
• 臨床表現：長期間歇性發熱、關節炎或關節痛
• 所屬科室：風濕免疫科

介紹

( 成人still病（變應性亞敗血症） )

什麼是成人Still?

有認為本症是一種介於風濕熱與幼年型類風濕性關節炎之間的變應性疾病，與幼年型類風濕性關節炎的急性全身型（Still病）極相似。也有認為可能是類風關的一個臨床階段或是其一種臨床變異型。也有認為是一種獨立性疾病，它既包括成人發病的Still病，也包括兒童期發生的Still病遷延至成人期復發的連續性病例（兒童型成人Still病）。但經長期觀察，大多患者不遺留關節強直、畸形等後遺症。現在大多認為AOSD的發病情況、受累人群、HLA分型、關節受累特徵、抗核抗體(ANA)和類風濕因子(RF)陰性以及病情預後等都與類風濕關節炎明顯不同，它們是兩種不同的疾病。目前該病尚且明細為 風濕免疫科。

病因發病機制

1 免疫紊亂 AOSD患者血液中T 4 輔助細胞減少，T 8 抑制細胞增多，T淋巴細胞總數減少，中性粒細胞、嗜酸性細胞、單核細胞增多是該病的主要特徵，提示細胞免疫紊亂。另外血清補體減低，免疫複合物增加等，也反映了患者體液免疫紊亂。

2 感染 70%患者同時伴有咽喉炎、牙齦炎，且多數患者抗“O”滴度也增高，許多學者認為本病與鏈球菌感染有關。少數患者中分離出一些抗病毒抗體，是否存在病毒感染，尚待研究。

3 遺傳 據報導本病與HLA-B 8 、BW 35 、BW 44 及DRB1序列等組織相容性抗原表達有關聯，提示遺傳和患者的易感性和疾病表達有關。

4 精神因素 國外有研究認為精神與工作緊張與本病的發病有肯定關係 。

5 變態反應 多數AOSD患者血清IgE水平提高，並可檢出低水平的針對不同變應原的特異性IgE，但IgE水平與病情嚴重程度無明顯相關。提示I型變態反應參與AOSD的發病機制 。目前比較趨向一致 的看法是本病系感染後的變態反應，可能是慢性感染與過敏或自身免疫反應的組合。總之，對本 病的病因和發病機理，學術上有許多新的觀點和學說，對此展開的研究，也成了認識AOSD的一個研究熱點。

臨床表現

本病多見於年輕人，18—32歲，男女患病率基本相等。臨床表現複雜多樣，常有多系統受累，主要表現為發熱、皮疹、關節腫痛，其次咽痛、淋巴結腫大、肝脾腫大。

① 發熱——是本病最常見、最早出現的症狀。其他表現如皮疹、關節肌肉症狀、外周血白細胞增高等可能在出現發熱數周甚至數月後才陸續表現出來。80%以上的患者呈典型的弛張熱(remittentfever)，通常於傍 晚體溫驟然升高，達39℃以上，伴或不伴寒戰，但未經退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。通常體溫高峰每日一次，每日二次者少見。

② 皮疹——是本病的另一主要表現，約見於85%以上患者，典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布於軀幹、四肢，也可見於面部。本病皮疹的特徵是常與發熱伴行 ，常在傍晚開始發熱時出現，次日晨熱退後皮疹亦消失。另一皮膚異常是由於衣服、被褥皺摺、搓抓等機 械刺激或熱水浴，使得相應部位皮膚呈瀰漫紅斑並可伴有輕度瘙癢，這一現象即Koebner現象，約見於1/3 的患者。

③ 關節及肌肉——幾乎100%患者有關節疼痛，關節炎在90%以上。膝、腕關節最常累及，其次為踝、肩、肘關節，近端指間關節、掌指關節及遠端指間關節亦可受累。發病早期受累關節少，以後可增多呈多關節炎。不少患者受累關節的軟骨及骨組織可出現侵蝕破壞，故晚期有可能出現關節僵直、畸形。肌肉疼痛常見，約占80%以上。多數患者發熱時出現不同程度肌肉酸痛，部分患者出現肌無力及肌酶輕度增高。

④ 咽痛——多數患者在疾病早期有咽痛，有時存在於整個病程中，發熱時咽痛出現或加重，退熱後緩解。可有咽部充血，咽後壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養陰性，抗菌素治療無效。

⑤ 其他臨床表現——可出現周圍淋巴結腫大、肝脾大、腹痛(少數似急腹症)、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎、中樞神經異常、周圍神經損害。少數患者可出現急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、瀰漫性血管內凝血(DIC)、嚴重貧血及壞死性淋巴結病。

診斷標準

成人Still的診斷標準

本病無特異性診斷方法，國內外曾制定了許多診斷或分類指標，但至今仍未有公認的統一指標。近年出現有文章報導 血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）在疾病活動期明顯升高，超過正常值5～10倍以上，並與病情活動性平行，可作為本病診斷的參考指標，可作為觀察疾病活動性 和監測療效的標準。

其診斷標準的話，推薦套用較多的美國Cush標準和日本標準，以下推薦Cush標準：

必備條件

發熱≥39℃

關節炎/關節痛

類風濕因子<1：80

抗核抗體<1：100

另備下列任何兩項

血白細胞數≥ 15×109/L

皮疹

胸膜炎或心包炎

肝大或脾大或全身淺表淋巴結腫大

另外，本病屬臨床診斷或排除診斷，故在診斷時必須首先排除其他與發熱、皮疹、關節炎有關的疾病，包括各種感染（病毒感染、細菌性心內膜炎、敗血症、結核、梅毒、萊姆病等）、惡性腫瘤（白血病、淋巴瘤等）、免疫性疾病（系統性紅斑狼瘡、混合性結締組織病、各種血管炎、反應性關節炎、風濕熱、結節性紅斑等）及藥物過敏等，並在治療隨訪過程中密切觀察病情，以進一步排除可能隱匿的疾病及罕見病。有肝小膿腫、惡性組織細胞增多症及腹膜後網織細胞肉瘤誤診為AOSD的報導。

治療

1、糖皮質激素：潑尼松1mg/(kg·d)，症狀改善後，逐漸減量，總療程不宜超過6個月。減量過程中可加用非甾體類藥物鞏固療效。療效不佳時可採用大劑量甲基潑尼松龍衝擊治療。

2、非甾體類抗炎藥：輕症病例可單獨使用NSAIDs，如萘普生0.2g，每日2次，吲哚美辛25mg，每日3次，扶他林25—60mg，每日3次。

3、慢作用抗風濕藥：病情長期控制不佳，糖皮質激素療效不好，可選用下列藥物。甲氨蝶呤、瑞得、青黴胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等，劑量見類風濕關節炎治療。

急性期

約1/4患者對非甾體抗炎藥（NSAID）反應良好，這些患者往往預後較好。選擇性環氧合酶-2（COX-2）抑制劑出現前常用大劑量腸溶阿司匹林、吲哚美辛等。使用NSAID期間需注意肝毒性及血管內凝血等副作用。

下列情況需全身使用糖皮質激素：①NSAID療效不好或出現毒副作用如肝功能損害或減量後病情復發；②病情較重如心包填塞、心肌炎、嚴重肺炎、血管內凝血及其它臟器嚴重損害。通常激素劑量為潑尼松0.5~1mg/Kg/d，少數病情危重者需用甲基潑尼松龍衝擊療法。

慢性期

主要問題是關節炎。緩解病情藥（包括金製劑、羥氯喹、柳氮磺吡啶和青黴胺）有助於控制關節炎和其他慢性全身病變。頑固性病例可選用免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環磷醯胺和環胞素等。在起病10年後，約半數患者仍需使用緩解病情藥，其中1/3還需同時使用小劑量激素。

預後

多數患者預後良好。1/5患者在1年內緩解且以後不再復發。1/3患者反覆發作數次後病情完全緩解，其復發時間不定，但復發時症狀往往較初發時輕，且持續時間短。其餘患者病程轉為慢性，主要是慢性關節炎，少數可發展至嚴重的關節破壞，並可導致關節強直，甚至需行關節置換術。多關節炎（≥4個關節受累）或足、肩、髖關節受累者病程易轉為慢性。另外，兒童期發病需全身激素治療超過2年者也往往預後不良。本病死亡原因包括急性肝功能衰竭、瀰漫性血管內凝血、繼發性澱粉樣變性及敗血症等。

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