慢性血源性骨髓炎

慢性血源性骨髓炎的致病菌常為多種細菌的混合感染，但金黃色葡萄球菌仍是主要的病原體，此外革蘭陰性桿菌也占很大比例。由骶部壓瘡引起者多為葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及奇異變形桿菌等多種細菌引起的混合感染，在人工關節置換或其他異物存留引起的慢性骨髓炎者，其致病菌多為陰性凝固酶葡萄球菌，真菌引起者也屢有報導。

基本介紹

• 英文名稱：chronic hematogenous  osteomyelitis
• 就診科室：骨科
• 多發群體：糖尿病、服用激素、免疫缺陷及營養不良患者
• 常見病因：急性骨髓炎治療不當或不及時
• 常見症狀：皮膚菲薄、色澤暗，瘢痕，潰瘍，皮膚紅、腫、熱及有壓痛；體溫高等

病因

大多數慢性骨髓炎是因急性骨髓炎治療不當或不及時病情發展的結果，如急性骨髓炎的致病菌毒力較低，或病人抵抗力較強，也可能發病時即為亞急性或慢性，並無明顯急性期症狀。在20世紀60～70年代由急性血源性骨髓炎演變成慢性者約占慢性骨髓炎的1/3。近年來急性血源性骨髓炎在早期多能得到及時有效的治療，使慢性骨髓炎的發病率明顯降低。另一方面，骨的貫通性火器傷和開放性骨折後發生的骨髓炎，金屬物植入骨內如人工關節置換術等引起的骨內感染，則較以前多見。其他誘因有糖尿病、服用激素、免疫缺陷及營養不良等。

臨床表現

在病變靜止階段可以無症狀，骨失去原有的形態，肢體增粗及變形。患處皮膚菲薄、色澤暗，有多處瘢痕，稍有破損即引起經久不愈的潰瘍；或有竇道口，竇道長期不癒合，肉芽組織突起，流出臭味膿液，肌肉的纖維化可以導致關節攣縮。急性感染髮作表現為疼痛，表麵皮膚紅、腫、熱及有壓痛；體溫可升高；原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液，有時掉出死骨。在死骨排出後竇道口自動封閉，炎症逐漸消退，急性發作約數月、數年一次。體質不好或身體抵抗力低下情況下可以誘發急性發作。

長期多次發作使骨骼扭曲畸形、增粗，患處皮膚色素沉著，並因肌肉攣縮而出現鄰近關節畸形，竇道口皮膚反覆受到膿液的刺激會癌變。兒童往往因骨骺破壞而影響骨骼的生長發育，使肢體出現縮短畸形。

檢查

1.X線檢查

早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質稀疏，並逐漸出現硬化區。骨膜掀起並有新生骨形成，骨膜反應為層狀，部分呈三角狀，狀如骨腫瘤。新生骨逐漸變厚和緻密，壞死脫落成為死骨。由於周圍骨質緻密，死骨在常規正、側位X線片上可能不能被顯示，需要改變體位檢查，在X線片上，死骨表現為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結構，濃白緻密，邊緣不規則，周圍有空隙。

2.CT檢查

可以顯示出膿腔與小型死骨，在部分病例可經竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔。

3.竇道造影

經久不愈的竇道，須清除病骨死腔或死骨後才能癒合，因此，臨床上必須先了解竇道的深度、徑路、分布範圍及其與死腔的關係。一般採用竇道造影，即將造影劑注入竇道內，進行透視和攝片觀察，可充分顯示竇道，以便做到徹底清除死腔和竇道。

診斷

根據病史和臨床表現診斷不難。特別是有竇道及經竇道排出過死骨時診斷更易。攝X線片可以證實有無死骨，並了解其形狀、數量、大小和部位以及附近包殼的生長情況。難以顯示死骨者可做CT檢查。

併發症

慢性骨髓炎竇道附近的皮膚和軟組織因持續引流和炎性分泌物的刺激，周圍皮膚可發生濕疹樣改變，皮膚變薄，表皮脫落，易受損傷。因慢性骨髓炎為長期消耗性疾病，患者肝、脾、腎等臟器可發生澱粉樣變。偶有發生病理性骨折。

治療

慢性血源性骨髓炎的治療原則是儘可能徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部血液循環為癒合創造條件。為達此目的，單用藥物常不能奏效，必須採用手術和藥物綜合療法。

1.抗生素治療

應在傷口或竇道附近多次取標本，做細菌包括厭氧菌的培養，以便選擇有效的抗生素治療。由於藥物在骨內的濃度遠低於血液中的濃度，因此必須套用較大劑量的抗生素進行為期6～12周的治療。

2.手術治療

凡有死骨、死腔、竇道流膿，有充分新骨形成包殼，能支持肢體者，均應手術治療。術前、術中和術後均應給予足量有效抗生素。手術前注意改善全身情況（如給予高蛋白飲食、輸血等），增強抵抗力。手術治療方法，包括病灶清除術、帶蒂肌瓣填充術及骨移植術等。