第一章 總則
第一條 為提升城鄉居民基本醫療保險統籌層次，完善基金統籌制度，根據《省人民政府辦公廳關於進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》（鄂政辦發〔2020〕9號）精神，結合我州實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民基本醫療保險州級統籌堅持促拜殼少進公平、防範風險、明確責任的原則，全州統一政策制度和基金管理，州、縣（市）兩級政府分級負責。
第三條 宙幾罪 州級統籌的主要任務和統籌內容：
（一）統一政策制度。全州城鄉居民基本醫療保險政策由州人民政府及州級相關職能部門制定，並與醫療救助等政策相銜接，確保全州範圍內城鄉居民基本醫療保險保障範圍統一、籌資政策統一、待遇水平統一。
（二）統一醫療服務協定管理。州醫療保障部門制定統一的定點醫藥機構協定管理辦法及協定文本，建立健全動態準入退出機制，促使定點醫藥機構加強管理、提高質量和改善服務。縣（市）醫療腿頁拒少保障部門負責定點醫藥機構協定簽訂和履行情況的監督檢查。
（三）統一經辦服務。按照“基金向上集中、服務向下延伸”的要求，州醫療保障部門負責制定全州統一的城鄉居民基本醫療保險參保登記、繳費基數申報、待遇審核和支付、賬表卡冊、檔案管理等業務經辦工作流程和服務規範，並對縣級醫保經辦機構開展業務指導和監督。縣級醫保經辦機構按照屬地管理原則，具體負責本縣（市）城鄉居民基本醫療保險業務經辦工作。全州根據業務經辦需要和經辦基礎、條件，統一確定鄉、村承擔的業務經辦事項，穩步推進基本醫療保險業務經辦下移。
（四）統一信息系統。按照國家和省統一的建設規範和標準，建立覆蓋全州各級醫保經辦機構、社區業務辦理平台、定諒烏點醫藥機構的信息網路平台，並與醫保異地就醫信息平台對接，實現統籌區內參保居民就醫“一站式”即時結算，跨省及省內異地就醫即時結算。做好城鄉居民醫保信息共享平台與部門間信息系統對接，確保城鄉居民醫保數據可交換、可共享、可監控。
（五）統一基金管理。全州城鄉居民基本醫療保險基金實行“收支兩條線”管理，基金統收統支，統一核算，分縣（市）管理，嚴格執行社會保險基金會計制度。
第四條 各縣（市）人民政府履行轄區內城鄉居民基本醫療保險工作主體責任，負責各自轄區州級統籌工作的組織實施，按照年度參保計畫做好轄區內城鄉居民基本醫療保險參保繳費的動員組織工作，並按規定將城鄉居民醫保基金籌集到位；州醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險州級統籌的政策制定、綜合管理和基金統籌管理，縣（市）醫療保障部門負責本縣（市）城鄉居民基本醫療保險州級統籌的管理和經辦服務等工作；州財政部門配合州醫療保障部門做好財政補助資金的審核和申報工作，縣（市）財政部門負責將本級抹鍵廈財政負擔的城鄉居民基本醫療保險補助資金和個人繳費資助資金納入預算；人社部門負責配合做好城鄉居民基本醫療保險信息系統移交前的相關工作；稅務部門負責做好城鄉居民基本醫療保險個人繳費徵收工作；衛健部門負責做好醫療服務監管工作，有效規範醫療服務行為，督促醫療機構合理控制醫療費用增長，落實分級診療政策；審計部門負責做好城鄉居民基本醫療保險基金的審計工作;人民銀行恩施州中心支行負責做好醫保費徵收入庫、入戶工作。
第五條 建立醫療保障、財政、衛健、稅務、人社、人民銀行等部門組成的城鄉居民基本醫療保險州級統籌部門聯席會議制度，辦公室設在州醫療保障局。
第二章 基金預決算管理
第六條 城鄉居民基本醫療保險州級統籌基金實行預決算管理。預算期內，各縣（市）醫療保障部門會同財政部門編制年度基金收支預算和基金決算方案，由備估影同級政府審核後，報州醫療保障、財政部門審核匯總並編制預決算草案，草案經州人民政府審定，提請州人民代表大會批准後執行。
第七條 基金預算的編制遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則。收入預算方案根據省下達的城鄉居民基本醫療保險參保擴面和基金征繳任務進行編制；支出預算方案根據年度基金收入預算，扣除大病保險等交由第三方機構承辦的商業保險保費和風險調節基金後，以縣（市）為單位進行編制。
第八條 風險調節基金按當期統籌基金收入3%提取（也可從縣市留存的統籌基金滾存結餘中提取）。全州風險調節基金累計餘額達到當期基金收入的15%後，暫停提取。風險調節基金使用須按程式報州人民政府批准。風險調節基金動用後，於下年度按不超過當期基金收入3%的額度從全州歸集。
風險調節基金由州醫療保障、財政部門共同管理，用於對縣（市）發生重大疫情或重大群發性疾病基金出現缺口時進行調劑。
第九條 基金預算的執行。各縣（市）應嚴格按照州級下達的基金收入預算組織城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作，確保實現基金預算收入目標。同時對州白漿訂墊級下達的基金支出預算指標進行分解，分別確定定點醫療機構基金支出總額預算、零星報銷基金支出預算、門診特殊慢性病支出預算、一般診療費支出預算、普通門診統籌支出預算和機動資金預算（統籌基金收入的2%左右）等。州醫療保障部門會同州財政部門根據基金支出預算按月進行資金調度，縣（市）醫療保障部門按季度向州醫療保障部門報告預算執行情況。
第十條 深入推進醫保支付方式改革。全面實行總額控制下的按人頭付費、按病種付費、按床日付費相結合的多元複合付費方式，穩步推進按病種分組付費和“點數法”付費改革。科學制定定點醫療機構或縣域內醫共體的年度基金分配總額預算，合理確定不同級別定點醫療機構或縣域內醫共體的基金分配權重，建立與定點醫療機構或縣域內醫共體醫療服務的數量、質量掛鈎的基金分配機制。各縣（市）編制的定點醫療機構或縣域內醫共體年度基金分配總額預算方案及確定依據應按規定在一定範圍內予以公示，並報州醫療保障部門備案。
第十一條 定點醫療機構或縣域內醫共體醫保基金使用堅持“總額預算、過程管理、結餘留用、合理超支分擔”的原則。定點醫療機構或縣域內醫共體應嚴格執行年度基金分配總額預算,堅持量入為出，合理使用城鄉醫保統籌基金。定點醫療機構或縣域內醫共體結算使用的城鄉醫保統籌基金支出超年度總額預算部分應分擔金額，直接沖減相關賬目，不得掛賬。
第十二條 基金預算的調整。城鄉居民醫保基金預算在執行過程中不得隨意調整，如因參保人數大幅度增加、政策調整、新增定點醫療機構等特殊情況確需調整的，應按照基金預算編製程序，履行審批手續。
第三章 基金收支管理
第十三條 州、縣（市）財政部門開設城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶，州、縣（市）醫療保障部門開設城鄉居民基本醫療保險基金支出戶。原已開設的不再重新開設。
第十四條 縣（市）稅務部門每月徵收的城鄉居民基本醫療保險費按規定及時全額繳入同級國庫，由縣（市）醫療保障部門提出申請，縣（市）財政部門於下月初5個工作日內按月劃轉至州財政專戶。各縣（市）在申請中央、省對城鄉居民基本醫療保險財政補助資金時，同步將本級財政補助資金（包括本級財政參保補助資金和對個人繳費資助資金）劃轉至州財政專戶。各縣（市）財政收到中央、省對城鄉居民基本醫療保險財政補助資金後，7個工作日內劃轉州財政專戶。各縣（市）因未完成參保徵收任務或未按規定安排補助資金等情形造成基金收支缺口的，由縣（市）政府負責追繳、彌補到位。
第十五條 州醫療保障部門根據城鄉居民基本醫療保險基金支出預算，向州財政部門申報月度資金使用計畫，州財政部門按月及時撥付到州醫保基金支出戶。州醫療保障部門及時撥付到縣（市）醫保基金支出戶，縣（市）醫保經辦機構應及時辦理醫保基金支付結算。醫保基金支出戶餘額應不低於2個月的基金支付額，以保證醫療費用的及時結算。
第十六條 州級統籌前的基金結餘以及債務、欠費等經審計後予以確認。州級統籌前各縣（市）累計結餘基金暫存放在當地基金財政專戶由所在縣（市）繼續使用，但使用前須經州醫療保障、財政部門批准，且使用情況須報州醫療保障部門備案。州級統籌前的債務和基金缺口由各縣（市）自行消化。
第十七條 州醫療保障部門對全州城鄉居民基本醫療保險基金統一核算，動態反映各縣（市）基金收支情況。
第四章 基金風險管理和基金監督
第十八條 建立基金風險預警機制。各縣（市）醫療保障部門通過醫保信息系統按季度對基本醫療保險基金運行情況進行分析。當期發生的醫療費用報銷金額數據超過當期基金支出預算額度時發出預警，並結合各定點醫療機構住院人次、住院率、醫療費用情況、人均檢查費用、藥品耗材占比、轉診率、查處違規情況等數據變化進行分析，形成預警分析報告，同時提出費用控制的措施和辦法，並督促定點醫療機構組織實施。定點醫療機構不得因當期發生的醫療費用報銷金額數據超過當期基金支出預算額度而拒收病人。
第十九條 基金收支缺口解決辦法。對因發生重大疫情或重大群發性不明原因疾病基金出現收支缺口時，通過風險基金調劑解決。因政策調整等其他原因當年出現基金收支缺口的，可用各縣（市）城鄉居民基本醫療保險基金滾存結餘進行彌補，沒有滾存結餘的，由縣（市）財政予以解決。因縣（市）未完成征繳任務或者違規使用醫保基金等原因出現基金收支缺口的，由縣（市）政府自行負責。
全州城鄉居民基本醫療保險基金連續兩年出現較大收支缺口的，報州人民政府和省醫療保障局同意後，適當調整城鄉居民基本醫療保險待遇政策。
第二十條 縣（市）醫保經辦機構嚴格依照協定對定點醫藥機構的醫療服務行為和醫藥費用進行動態管理，加強費用審核，發現的違規費用從定點醫藥機構當期應結算費用中扣減。
第二十一條 加強風險管控。醫療保障部門應當建立健全業務、財務、安全和風險管控制度，定期對基金收支、管理情況進行監督檢查，及時查處基金使用管理中的問題。財政、審計部門按照各自職責，對基金的收支管理實施監督。對基金管理中的違法行為，按照相關法律法規追究法律責任，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。
第五章 附則
第二十二條 本辦法自2020年10月1日起施行，有效期五年。凡以前規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。上級有新規定的，從其規定。
第二十三條 本辦法由州醫療保障局、州財政局負責解釋。
第二章 基金預決算管理
第六條 城鄉居民基本醫療保險州級統籌基金實行預決算管理。預算期內，各縣（市）醫療保障部門會同財政部門編制年度基金收支預算和基金決算方案，由同級政府審核後，報州醫療保障、財政部門審核匯總並編制預決算草案，草案經州人民政府審定，提請州人民代表大會批准後執行。
第七條 基金預算的編制遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則。收入預算方案根據省下達的城鄉居民基本醫療保險參保擴面和基金征繳任務進行編制；支出預算方案根據年度基金收入預算，扣除大病保險等交由第三方機構承辦的商業保險保費和風險調節基金後，以縣（市）為單位進行編制。
第八條 風險調節基金按當期統籌基金收入3%提取（也可從縣市留存的統籌基金滾存結餘中提取）。全州風險調節基金累計餘額達到當期基金收入的15%後，暫停提取。風險調節基金使用須按程式報州人民政府批准。風險調節基金動用後，於下年度按不超過當期基金收入3%的額度從全州歸集。
風險調節基金由州醫療保障、財政部門共同管理，用於對縣（市）發生重大疫情或重大群發性疾病基金出現缺口時進行調劑。
第九條 基金預算的執行。各縣（市）應嚴格按照州級下達的基金收入預算組織城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作，確保實現基金預算收入目標。同時對州級下達的基金支出預算指標進行分解，分別確定定點醫療機構基金支出總額預算、零星報銷基金支出預算、門診特殊慢性病支出預算、一般診療費支出預算、普通門診統籌支出預算和機動資金預算（統籌基金收入的2%左右）等。州醫療保障部門會同州財政部門根據基金支出預算按月進行資金調度，縣（市）醫療保障部門按季度向州醫療保障部門報告預算執行情況。
第十條 深入推進醫保支付方式改革。全面實行總額控制下的按人頭付費、按病種付費、按床日付費相結合的多元複合付費方式，穩步推進按病種分組付費和“點數法”付費改革。科學制定定點醫療機構或縣域內醫共體的年度基金分配總額預算，合理確定不同級別定點醫療機構或縣域內醫共體的基金分配權重，建立與定點醫療機構或縣域內醫共體醫療服務的數量、質量掛鈎的基金分配機制。各縣（市）編制的定點醫療機構或縣域內醫共體年度基金分配總額預算方案及確定依據應按規定在一定範圍內予以公示，並報州醫療保障部門備案。
第十一條 定點醫療機構或縣域內醫共體醫保基金使用堅持“總額預算、過程管理、結餘留用、合理超支分擔”的原則。定點醫療機構或縣域內醫共體應嚴格執行年度基金分配總額預算,堅持量入為出，合理使用城鄉醫保統籌基金。定點醫療機構或縣域內醫共體結算使用的城鄉醫保統籌基金支出超年度總額預算部分應分擔金額，直接沖減相關賬目，不得掛賬。
第十二條 基金預算的調整。城鄉居民醫保基金預算在執行過程中不得隨意調整，如因參保人數大幅度增加、政策調整、新增定點醫療機構等特殊情況確需調整的，應按照基金預算編製程序，履行審批手續。
第三章 基金收支管理
第十三條 州、縣（市）財政部門開設城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶，州、縣（市）醫療保障部門開設城鄉居民基本醫療保險基金支出戶。原已開設的不再重新開設。
第十四條 縣（市）稅務部門每月徵收的城鄉居民基本醫療保險費按規定及時全額繳入同級國庫，由縣（市）醫療保障部門提出申請，縣（市）財政部門於下月初5個工作日內按月劃轉至州財政專戶。各縣（市）在申請中央、省對城鄉居民基本醫療保險財政補助資金時，同步將本級財政補助資金（包括本級財政參保補助資金和對個人繳費資助資金）劃轉至州財政專戶。各縣（市）財政收到中央、省對城鄉居民基本醫療保險財政補助資金後，7個工作日內劃轉州財政專戶。各縣（市）因未完成參保徵收任務或未按規定安排補助資金等情形造成基金收支缺口的，由縣（市）政府負責追繳、彌補到位。
第十五條 州醫療保障部門根據城鄉居民基本醫療保險基金支出預算，向州財政部門申報月度資金使用計畫，州財政部門按月及時撥付到州醫保基金支出戶。州醫療保障部門及時撥付到縣（市）醫保基金支出戶，縣（市）醫保經辦機構應及時辦理醫保基金支付結算。醫保基金支出戶餘額應不低於2個月的基金支付額，以保證醫療費用的及時結算。
第十六條 州級統籌前的基金結餘以及債務、欠費等經審計後予以確認。州級統籌前各縣（市）累計結餘基金暫存放在當地基金財政專戶由所在縣（市）繼續使用，但使用前須經州醫療保障、財政部門批准，且使用情況須報州醫療保障部門備案。州級統籌前的債務和基金缺口由各縣（市）自行消化。
第十七條 州醫療保障部門對全州城鄉居民基本醫療保險基金統一核算，動態反映各縣（市）基金收支情況。
第四章 基金風險管理和基金監督
第十八條 建立基金風險預警機制。各縣（市）醫療保障部門通過醫保信息系統按季度對基本醫療保險基金運行情況進行分析。當期發生的醫療費用報銷金額數據超過當期基金支出預算額度時發出預警，並結合各定點醫療機構住院人次、住院率、醫療費用情況、人均檢查費用、藥品耗材占比、轉診率、查處違規情況等數據變化進行分析，形成預警分析報告，同時提出費用控制的措施和辦法，並督促定點醫療機構組織實施。定點醫療機構不得因當期發生的醫療費用報銷金額數據超過當期基金支出預算額度而拒收病人。
第十九條 基金收支缺口解決辦法。對因發生重大疫情或重大群發性不明原因疾病基金出現收支缺口時，通過風險基金調劑解決。因政策調整等其他原因當年出現基金收支缺口的，可用各縣（市）城鄉居民基本醫療保險基金滾存結餘進行彌補，沒有滾存結餘的，由縣（市）財政予以解決。因縣（市）未完成征繳任務或者違規使用醫保基金等原因出現基金收支缺口的，由縣（市）政府自行負責。
全州城鄉居民基本醫療保險基金連續兩年出現較大收支缺口的，報州人民政府和省醫療保障局同意後，適當調整城鄉居民基本醫療保險待遇政策。
第二十條 縣（市）醫保經辦機構嚴格依照協定對定點醫藥機構的醫療服務行為和醫藥費用進行動態管理，加強費用審核，發現的違規費用從定點醫藥機構當期應結算費用中扣減。
第二十一條 加強風險管控。醫療保障部門應當建立健全業務、財務、安全和風險管控制度，定期對基金收支、管理情況進行監督檢查，及時查處基金使用管理中的問題。財政、審計部門按照各自職責，對基金的收支管理實施監督。對基金管理中的違法行為，按照相關法律法規追究法律責任，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。
第五章 附則
第二十二條 本辦法自2020年10月1日起施行，有效期五年。凡以前規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。上級有新規定的，從其規定。
第二十三條 本辦法由州醫療保障局、州財政局負責解釋。
