廣西醫療保障“十四五”規劃

2022年1月30日，廣西壯族自治區人民政府辦公廳印發《廣西醫療保障“十四五”規劃》，全區加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。

基本介紹

內容,內容解讀,

內容

一、基本形勢
（一）發展基礎。
“十三五”期間，自治區黨委、自治區人民政府高度重視醫療保障工作，組建自治區醫保局，出台《自治區黨委 自治區人民政府印發〈關於深化醫療保障制度改革的實施意見〉的通知》（桂發〔2020〕18號），為未來一個時期加快構建覆蓋全民的高質量醫療保障制度體系指明了方向。全區各級醫保部門堅持以人民健康為中心，深化改革創新，狠抓貫徹落實，全面推進醫療保障事業改革發展，基本形成以基本醫療保險為主體、以醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐助、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架，基本醫療保險基金運行安全平穩。
醫保制度體系不斷完善。基本醫療保險基本實現市級統籌。職工基本醫療保險與生育保險合併實施。廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險、生育保險制度實現全面統一。實施統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度。醫療救助托底機制逐步完善。開展長期護理保險試點。支持商業健康保險發展。到“十三五”期末，全區基本醫療保險參保人數達到5205萬人，職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險政策範圍內住院費用基金支付比例分別達到85%和70%以上。完善門診特殊慢性病醫療保障政策。大病保險最低籌資標準達到65元，最低報銷水平達到60%。醫療救助最高救助額度從3萬元提高到6萬元，實現符合條件困難民眾資助參保率100%和醫療救助政策落實率100%的目標。
醫保扶貧政策不斷完善。全面實施醫保扶貧“198”政策，建檔立卡貧困人口634萬人參保率達到100%。實行門診特殊慢性病貧困患者“先享受待遇後備案”制度，貧困人口慢性病卡應辦盡辦，建檔立卡貧困人口辦理門診特殊慢性病卡人數達80.24萬人，較2016年增長708.06%。實施市域範圍內定點醫療機構基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算，全面實施“村醫通”工程。
醫保領域改革不斷深化。大力推進藥品和醫用耗材集中招標採購制度改革，大幅降低藥品和醫用耗材價格。開展多批次藥品和醫用耗材帶量採購工作，126個帶量採購藥品品種在廣西落地，平均降價58.9%，每年可減輕民眾醫療負擔15.66億元。加大醫療服務價格改革力度，取消醫用耗材加成，調整695項醫療服務項目價格。規範新增醫療服務項目價格管理，新增醫療服務項目600多項，支持和促進包括中醫壯瑤醫在內的醫療新技術進入臨床。深化醫保支付方式改革，在全區推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革，建立以DRG付費為主的多元複合式醫保支付體系。落實國家醫保藥品目錄，將符合條件的新增醫保藥品和國家醫保談判藥品納入門診特殊慢性病保障範圍，將29種門診特殊慢性病常規檢查項目納入醫保支付範圍，實現病種、藥品目錄、診療項目“三統一”，全區150多萬名慢性病參保患者醫療負擔明顯減輕。出台腫瘤日間治療支付政策，有效緩解惡性腫瘤患者住院候床難、負擔重問題。遠程醫療服務項目納入醫保支付範圍，促進優質醫療資源下沉。17項壯瑤醫技法納入醫保支付範圍，支持民族醫藥傳承創新發展。
醫保基金監管不斷完善。建立健全嚴密有力的醫保基金監管機制，實施欺詐欺保行為舉報獎勵辦法，建立要情報告機制，完善醫保基金社會監督員制度。實施打擊欺詐欺保專項治理，組織開展飛行檢查、交叉檢查、自查自糾，檢查定點醫藥機構23177家，處理違規醫藥機構9279家，挽回醫保基金損失11.25億元。創新醫保基金監管方式，積極推進醫保基金監管方式創新試點和醫保信用體系建設試點工作。完善智慧型監控，推廣生物特徵識別功能，實現定點聯網實時監控。
醫保經辦服務不斷最佳化。建立全區統一的醫療保障信息系統，有效推廣醫保電子憑證，最佳化異地就醫服務，構建“橫到邊、縱到底”的異地就醫直接結算網路。最佳化再造醫保經辦流程，實行全區統一的醫療保障政務服務清單和民眾辦事指南。自治區內基本醫療保險關係轉移接續實現“異地通辦、線上轉移、資金秒到”。在全國率先實施區域內異地就醫備案手續，實現北欽防三市就醫結算一體化。實行職工基本醫療保險個人賬戶“家庭共享”，增強互助共濟性。
醫保應急管理不斷增強。新冠肺炎疫情發生以來，全區各級醫保部門做到“兩個確保”（確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治），累計預撥醫保基金2.59億元。階段性減征緩繳職工基本醫療保險單位繳費約34.6億元，惠及14.6萬家單位，助力企業復工復產。開展新冠病毒檢測試劑聯盟帶量採購，核酸檢測試劑費用平均降幅超過90%，減輕民眾和醫保、財政檢測費用負擔近8.62億元。
（二）面臨形勢。
從機遇看，廣西醫療保障事業發展外部環境日趨向好，基本醫療保險基金規模占地區生產總值比重逐年加大。從挑戰看，國際環境日趨複雜，不穩定性不確定性明顯增加，新冠肺炎疫情影響廣泛深遠。當前廣西醫療保障發展面臨著人民民眾日益增長的健康需要和醫療資源發展不平衡、不充分的矛盾。人口老齡化進一步加劇，對醫療保障和長期護理保障的需求持續上升。醫保、醫療、醫藥聯動改革協同性需進一步增強。醫保支付方式改革仍需深化，醫保基金監管形勢依然十分嚴峻。醫保工作力量仍比較薄弱，醫保服務與民眾需求存在差距。
“十四五”時期，廣西醫療保障工作要著眼全區經濟社會發展戰略全局，堅守為民服務初心，增強預見性，突出針對性，主動作為，在各項挑戰中破困局、開新局，全面推動新時代廣西醫療保障事業高質量發展。
二、總體要求
（一）指導思想。
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹落實習近平總書記視察廣西“4·27”重要講話精神和對廣西工作的系列重要指示要求，牢牢把握全面建立中國特色醫療保障制度工作主線，堅持以人民健康為中心，深入實施健康中國戰略，深化醫藥衛生體制改革，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革並重，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
——堅持黨的領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，強化頂層設計，完善黨領導醫療保障工作的體制機制，為醫療保障制度成熟定型提供根本保證。
——堅持人民立場。堅持把人民民眾生命安全和身體健康放在首位，更好地確保人民民眾基本醫療保障權益，滿足人民民眾多元化醫療保障需求。
——堅持公平適度。堅持基本醫療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，防止過度保障和保障不足。堅持促進公平、築牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對困難民眾基礎性、兜底性保障。
——堅持系統集成。充分發揮醫保在“三醫聯動”改革中的基礎性作用，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障民眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。
——堅持共享共治。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。
（三）發展目標。
到2025年，基本醫保、城鄉居民大病保險（或職工大額醫療費用補助）、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障功能日益完善，醫療保障制度更加成熟定型。全區職工基本醫療保險政策統一，城鄉居民基本醫療保險政策完善，重特大疾病醫療保險和救助制度進一步健全，重大疫情醫療救治費用保障機制進一步完善。多元複合式支付體系基本建立。醫保基金監管保障有力。以市場為主導的藥品和醫用耗材價格形成機制有效運行，藥品和醫用耗材價格規範合理。構建全區統一的醫療保障信息系統、經辦服務體系，民眾看病就醫便捷度顯著提高。
待遇保障制度統一規範。三重製度綜合保障功能更加完善，多層次醫療保障體系更加成熟定型。加快推進長期護理保險制度試點建設。制度間、人群間、區域間醫療保障水平差距逐步縮小。建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制。促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，加快推進基本醫療保險自治區級統籌。
籌資分擔機制更加均衡。職工基本醫療保險參保繳費政策逐步完善，籌資待遇更加公平。城鄉居民基本醫療保險籌資結構進一步最佳化、籌資水平穩步提升。加大財政對醫療救助投入力度，鼓勵社會資本對醫療救助基金投入，拓寬醫療救助籌資渠道。
醫藥服務協同高效。醫保支付機制更加管用高效，醫保支付方式改革以及藥品和醫用耗材集中帶量採購制度改革進一步深化，藥品和醫用耗材價格治理機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度。發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。
基金監管嚴密有力。進一步推進醫保基金監管制度體系改革，全領域、全流程的基金安全防控機制逐步構建，醫保基金監管制度體系和執法體系基本建成。以法治為保障，以信用管理為基礎，以多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局基本形成。
醫保服務更加優質。構建自治區—市—縣—鄉鎮（街道）—村（社區）五級醫療保障經辦服務體系，醫療保障經辦流程、服務標準更加規範，醫保經辦實現精細化管理，“網際網路＋”綜合保障服務能力顯著增強，信息化服務水平進一步提高，異地就醫聯網結算實現全覆蓋，醫保服務更加便捷惠民。
“十四五”時期全區醫療保障發展主要指標表
序號
主要指標
2020年
2025年
指標屬性
1
基本醫療保險參保率
＞95%
＞97%
約束性
2
基本醫療保險（含生育保險）基金收入（億元）
680.93
收入規模與經濟社會發展水平更加適應
預期性
3
基本醫療保險（含生育保險）基金支出（億元）
607.44
支出規模與經濟社會發展水平、民眾基本醫療需求更加適應
預期性
4
職工基本醫療保險政策範圍內報銷比例
85%左右
保持穩定
預期性
5
城鄉居民基本醫療保險政策範圍內報銷比例（含大病保險）
70%左右
保持穩定
預期性
6
重點救助對象符合規定的住院醫療費用救助比例
70%左右
70%左右
預期性
7
實行按DRG付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例
30%
＞70%
預期性
8
藥品集中帶量採購品種（個）
126
800
預期性
9
醫用耗材集中帶量採購品種（類）
1
10
預期性
10
醫保信用監管體系建設設區市覆蓋率
5%
100%
預期性
11
住院費用跨省直接結算率
70%左右
＞70%
預期性
12
醫療保障政務服務事項線上可辦率
＞80%
＞90%
預期性
13
醫療保障政務服務視窗可辦率
——
100%
約束性
三、主要任務
（一）提高基本醫療保險參保管理水平。
全面提升基本醫療保險參保質量。單位職工、城鄉居民、靈活就業人員依法依規分類參加基本醫療保險。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式，開放對靈活就業人員參保的戶籍限制。深化醫療保險費徵收體制改革，加強與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、司法、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯、大數據發展等部門合作，建立健全數據共享交換機制，加強人員信息比對，建立健全覆蓋全民的參保資料庫，完善參保數據清查工作機制，實現自治區層面統一提取、歸集基礎數據，加強動態維護，提高參保數據質量，防止“漏保”、“斷保”，避免重複參保，保持參保率總體穩定。做好跨統籌地區參保人員基本醫療保險關係轉移接續工作。
（二）健全穩健可持續的籌資運行機制。
鞏固提高統籌層次。加強職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險基金市級統一管理和使用，基金分別建賬、分賬核算。按照“收支兩條線”管理辦法，統一基金征繳和撥付流程。在全面做實基本醫療保險市級統籌的基礎上，強化基金管理主體責任。按照政策統一規範、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務方向等要求，加快基本醫療保險自治區級統籌。加快推進醫療救助市級統籌，提高資金使用效率，增強抗風險能力。
完善籌資分擔和調整機制。落實醫保籌資主體責任，最佳化籌資結構，提高醫保基金互助共濟能力。綜合考慮醫療保障待遇、經濟發展和人口結構等因素，確定籌資標準，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。職工基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費，合理確定費率，實行動態調整。合理提高城鄉居民基本醫療保險財政補助標準和個人繳費標準，穩步提升籌資水平。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會慈善捐贈等多渠道籌資，落實市縣級財政事權和支出責任。
（三）完善公平適度的待遇保障機制。
完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，力爭實現全區職工基本醫療保險政策統一。完善門診特殊慢性病政策，強化門診共濟保障功能，統籌好門診和住院待遇政策銜接。完善城鄉居民高血壓、糖尿病（以下統稱“兩病”）門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫防融合，逐步提高城鄉居民基本醫療保險門診保障水平。建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，推進職工基本醫療保險個人賬戶改革，改進個人賬戶計入辦法，規範個人賬戶使用範圍。
完善生育保險政策措施。貫徹落實積極應對人口老齡化國家戰略，鞏固擴大生育保險覆蓋面，規範生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革。繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。
落實醫療保障待遇清單制度。嚴格執行國家醫療保障基本制度、基本政策、基金支付範圍和標準，明確自治區級醫療保障待遇清單，清理超出清單授權範圍的政策，糾正過度保障和保障不足問題，促進公平統一。建立重大決策請示報告制度，規範決策許可權。
規範補充醫療保險制度。完善職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險等制度。完善城鄉居民大病保險制度，加強與基本醫療保險和醫療救助制度的銜接，提高保障精準度。
完善醫療救助制度。健全統一規範的醫療救助制度，建立多部門協同、信息互通共享的工作機制，實現醫療救助對象精細化管理。推進醫療救助與醫保一體化經辦。通過明確診療方案、規範轉診等措施降低醫療成本，提高年度救助限額，合理控制困難民眾政策範圍內自付範圍比例。健全重特大疾病醫療保險和救助制度，將因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者納入醫療救助範圍。加強與其他社會救助制度的銜接，鼓勵社會力量參與救助保障，協同實施大病專項救治，強化網際網路個人大病求助平台監管。築牢醫療救助托底保障防線。穩步提升重特大疾病保障水平。
有效銜接鄉村振興戰略。最佳化調整脫貧攻堅期間醫療保障傾斜政策，治理醫保扶貧領域過度保障。穩妥將其他補充保障措施資金統一併入醫療救助基金，確保待遇平穩過渡，制度可持續。持續做好分類資助參保工作，大病保險繼續對困難民眾予以傾斜。對規範轉診且在自治區內就醫的救助對象，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。建立健全防止因病返貧和因病致貧監測機制，分類予以幫扶。加強基層醫療保障服務，引導醫療資源下沉，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。
健全重大疫情醫療保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費。根據國家統一部署，通過有針對性免除醫療保險限制性條款等措施，落實相關醫藥費豁免制度。建立健全重大疫情醫保基金預付和醫療費用結算、清算機制，統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用，提升資金在緊急情況下的使用和分配效率，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
穩步推進長期護理保險制度試點。按照國家統一部署，深入推進長期護理保險制度試點工作，明確籌資機制、待遇保障、經辦服務等措施辦法。推動全國統一的長期護理失能等級評估標準在廣西落地，健全完善與失能等級相銜接的護理模式管理服務標準體系。鼓勵商業保險積極參與長期護理保險建設，滿足民眾多元保障需求。
鼓勵發展商業健康保險。鼓勵、引導和支持商業保險機構探索實施與基本醫療保險、大病保險相銜接的普惠型商業健康保險，保障醫保目錄外用藥大額支出，補齊多層次醫療保障體系中商業健康保險短板。鼓勵將醫療新技術、新藥品、新器械套用納入商業健康保險保障範圍。
支持醫療互助有序發展。堅持職工醫療互助的互濟性和非營利性，加強醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，推動醫療保障與醫療互助信息共享，充分發揮醫療保險和醫療互助的協同效應。
（四）建立管用高效的醫保支付機制。
強化醫保目錄管理。貫徹執行國家基本醫療保險目錄，落實國家醫保談判藥品落地使用政策。規範中藥壯瑤藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫療機構製劑使用及醫保支付管理，動態調整基本醫療保險（生育保險）藥品目錄。根據醫療保障待遇清單，逐步規範全區醫保醫療服務項目、醫用耗材支付範圍。結合醫保基金承受能力，將臨床療效確切、性價比高的新增醫療服務項目納入醫保支付範圍，促進醫療服務新技術有序發展。
健全多元複合式醫保支付體系。全面推進醫保支付方式改革，以國家試點為引領，推行以DRG付費為主的多元複合式醫保支付方式，完善按病種、人頭、床日、項目等付費方式，打造廣西樣板。完善“總額預算、結餘留用、合理超支分擔”責任共擔機制，激勵醫療機構規範醫療服務行為，完善成本控制機制，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。加強統籌區域內醫保基金總額預算管理。健全緊密型醫療聯合體醫保支付政策。探索符合中醫藥壯瑤醫藥特點的醫保支付方式。建立健全適合門診共濟保障的支付機制，探索按人頭付費與門診特殊慢性病管理相結合的醫保支付方式，逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔。
規範醫保定點醫藥機構管理。健全醫保經辦機構與定點醫療機構間公開平等的談判協商機制，堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的總額預算編制原則，統籌各類醫療服務情況，完善分類分項預算管理辦法，規範醫保基金預算及結算管理。強化醫保協定管理，最佳化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判等程式，實行社會辦醫療機構與公立醫療機構同等醫保管理政策。支持“網際網路＋醫療”等新服務模式發展，實現線上線下診療服務統一管理。健全定點醫藥機構激勵約束及退出機制，完善監督考核評價辦法，考核評價結果與醫保基金支付等掛鈎。
專欄1  健全多元複合式醫保支付體系
1．實施多元複合式醫保支付方式。充分發揮醫保支付方式對醫藥服務市場健康發展的重要牽引作用，完善區域醫保基金總額預算管理下的按病種、人頭、床日、項目等付費方式。
2．持續推進DRG付費改革。發揮國家試點引領作用，在全區推進DRG付費改革，逐步覆蓋到符合條件的一級定點醫療機構。加強基礎數據質量控制，動態調整分組和權重。
3．加快緊密型縣域醫共體政策。健全“總額預算、結餘留用、合理超支分擔”責任共擔機制，引導醫療機構合理診療，提高醫保基金使用績效。
4．探索符合中醫藥壯瑤醫藥特點的醫保支付方式。研究按療效價值付費的適用病種和療效評估標準，探索中醫特色病種付費機制，加快推進中醫藥壯瑤醫藥傳承創新發展。
5．建立健全門診共濟保障支付機制。推進與門診共濟保障機制相適應的支付方式改革，探索按人頭付費與門診特殊慢性病管理相結合的醫保支付方式。
（五）建立科學合理的醫藥價格形成機制。
深化藥品和醫用耗材集中採購制度改革。加強醫保部門對藥品和醫用耗材採購工作的統一管理。常態化開展藥品和醫用耗材集中帶量採購、省際價格聯動、掛網議價、備案採購等工作。加強藥品和醫用耗材集中採購平台規範化建設，建立完善採購平台考核評價機制，完善藥品集中採購平台功能，加強對藥品和醫用耗材採購的全流程監管。按照國家統一部署，以醫保支付為基礎，推動整合藥品和醫用耗材招采平台，落實使用集採購、交易、結算、監督於一體的藥品和醫用耗材招采平台。改進結算方式，探索推進醫保基金與醫藥企業直接結算。完善醫保支付與集中採購價格協同機制。完善與藥品和醫用耗材集中採購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結餘留用政策，鼓勵優先使用中選產品。
開展藥品和醫用耗材價格治理。建立藥品和醫用耗材價格監測預警機制，落實醫藥價格、招採信用評價制度和信息共享機制，強化結果套用。通過成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數等手段，對藥品和醫用耗材價格實行常態化監管，遏制虛高價格。
深化醫療服務價格改革。規範全區現行醫療服務價格項目，簡化新增醫療服務價格申報流程，加快審核新增醫療服務價格項目進度，支持和促進包括中醫壯瑤醫在內的醫療新技術進入臨床。完善醫療服務價格動態調整機制，定期開展醫療服務價格調價評估，合理確定價格調整總量，逐步理順醫療服務比價關係，最佳化價格結構。逐步實現醫用耗材與價格項目分離，更好體現醫療服務技術價值，明確醫療技術或醫療活動轉化為價格項目的立項條件和管理規則，釐清價格項目與臨床診療技術規範、醫療機構成本要素、不同套用場景加收標準等的政策邊界。構建內涵邊界清晰、適應臨床診療、便於評價監管的價格項目體系。
專欄2  藥品和醫用耗材集中帶量採購制度化常態化
1．規範統一藥品和醫用耗材招采平台。完善藥品和醫用耗材集中採購工作機制，提升採購、交易、結算、監管信息化管理水平。
2．加強對藥品和醫用耗材採購全流程監管。搭建全區統一的藥品和醫用耗材結算監管系統，完善藥品和醫用耗材線上結算流程，加強對醫療機構藥品回款線上結算的監督與考核，探索對集中帶量採購的藥品和醫用耗材貨款開展醫保基金與醫藥企業直接結算。
3．建立醫藥價格採集和監測機制。推動成立醫藥價格監測機構，整合醫保支付、藥品和醫用耗材採購、醫療機構、醫藥企業信息系統數據，搭建價格監測平台，實時監測價格信息，定期發布監測報告。
4．完善藥品和醫用耗材價格以及招採信用評價制度。處置藥品和醫用耗材採購失信行為。
（六）協同推進“三醫聯動”改革。
發揮醫保基礎作用。發揮醫保支付政策槓桿作用，協同推進共治共享、多方參與的醫藥服務供給體系改革，促進醫療資源最佳化配置。支持緊密型醫療聯合體建設，促進遠程醫療技術、人工智慧等新技術的合理運用。繼續推進優質醫療資源向基層下沉，引導基層醫療衛生服務有效利用和患者有序就醫，落實分級診療制度，促進定點醫藥機構行業行為規範、成本控制和行業自律。探索國家醫保談判藥品單獨支付政策，支持優質仿製藥使用，引導定點醫藥機構優先配備使用國家醫保目錄內藥品、國家基本藥物、集中帶量採購藥品。完善藥品處方流轉機制，發揮藥店獨特優勢和藥師作用。
（七）加快健全基金監管體制機制。
建立健全監督檢查制度。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，實行醫療保障領域“雙隨機、一公開”監管機制，落實要情報告制度。完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多形式檢查措施，規範檢查內容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。通過政府購買服務等形式，積極引入第三方力量協助開展醫保基金監管。探索推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。加強醫保基金監管能力建設，建立健全監管執法體系，落實市、縣（市、區）醫保部門監管職責，強化醫保定點醫藥機構的主體管理責任。
建立完善智慧型監控制度。依託全國統一的醫療保障信息平台，加快推進全區統一的醫保智慧型監管子系統落地套用，強化事前提醒、事中監管，實現醫保基金全方位、全流程智慧型監控。建立醫保智慧型監管子系統和定點醫藥機構信息對接機制，逐步加強對定點醫藥機構價格收費、藥品和醫用耗材進銷存、醫療服務行為、處方流轉和醫療費用結算實時監管。完善智慧型監控規則，加強藥品和醫用耗材、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫建設。推廣生物特徵識別、“網際網路＋”等技術套用，提升智慧型監控功能。
建立醫療保障信用管理制度。推進醫療保障信用體系建設，建立定點醫藥機構、醫保醫師（藥師、護師、技師）、參保人員等醫保信用記錄、信用評價管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協定管理等掛鈎。加強和規範醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。
建立綜合監管制度。建立部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。構建協同監管格局，加強部門聯合執法，建立健全欺詐欺保案件情報溝通、協作查處和信息共享機制，暢通案件移送渠道，各相關部門對查實的欺詐欺保行為按照職責許可權依法依規處理。建立健全打擊欺詐欺保行刑銜接聯絡人機制，將醫保監管與衛生綜合監管等有機銜接，推動醫保監管結果有效運用。
完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，醫保經辦機構向社會公布簽訂服務協定的定點醫藥機構名單，並公開醫保基金收入、支出、結餘等情況。定點醫藥機構依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，主動接受社會監督。進一步完善醫保基金社會監督員制度、欺詐欺保舉報獎勵制度。強化警示教育，推動通報曝光常態化。
加強醫保基金財務管理。科學編制醫保基金收支預算、精細化制定醫療救助基金收支計畫。構建醫保基金預算執行糾偏機制，加強預算執行監督，全面實施基金運行全過程績效管理，建立適應時代發展的基金績效評價動態體系。分類開展職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金中長期精算，構建收支平衡機制。探索制定基金運行風險預期指標體系，開展醫保待遇調整和政策改革的基金風險評價，建立基金預警通報制度。
專欄3  醫保基金智慧型監管項目
1．完善基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，推進信息化智慧型監控建設。
2．對藥品和醫用耗材進銷存進行實時監管，探索建立醫保信息平台下的藥品和醫用耗材進銷存智慧型化實時監控系統。
3．推廣生物特徵識別、視頻監控等信息化技術在醫保基金監管中的套用。
4．將異地就醫、門診就醫、藥店購藥等納入智慧型監控範圍。
（八）提升醫療保障公共服務能力。
完善醫保經辦服務體系。建立醫療保障經辦管理標準化體系，實現全區醫保經辦服務規範一致化、事項辦理標準一致化。建立健全全區統一的經辦服務體系，加強基層醫保經辦服務能力建設，推進醫保經辦服務納入縣—鄉鎮（街道）—村（社區）公共服務一體化建設，實現自治區—市—縣—鄉鎮（街道）—村（社區）五級全覆蓋。開展醫銀合作、醫醫合作，推動醫保經辦服務向金融、醫療等機構延伸。
最佳化醫保公共服務。創新多種適老化服務舉措，支持符合條件的養老機構內設醫療機構納入醫保定點協定管理範圍，滿足老年人群體醫保服務需求。加強部門聯動協作，實現參保人員增減變動、退休辦理等服務“聚合辦”、“聯合辦”。加強部門間信息互通，通過信息共享進一步減證便民，充分利用信息技術手段提高經辦效能。
推進“網際網路＋醫保服務”。推進醫保公共服務事項“網上辦”、“掌上辦”，不斷擴大“全區通辦”、“跨省通辦”服務事項範圍，實現民眾辦事“一次不用跑”、“最多跑一趟”。完善“網際網路＋醫保”線上結算管理服務新模式，實現網際網路診療、電子處方流轉、線上費用結算、送藥上門全流程的醫保服務。
最佳化異地就醫結算服務。實行全區統一的異地就醫備案服務，提供不少於3種線上備案服務渠道。擴大異地就醫直接結算範圍，推行門診費用雙向跨省直接結算，推進門診特殊慢性病相關治療費用跨省直接結算工作。繼續抓好區域一體化試點工作，實現就醫結算、經辦服務和醫保待遇同城化。健全異地就醫業務協同管理工作機制，加快異地就醫費用結算、清算效率。強化費用監管，將異地就醫費用與本地費用進行同監管、同考核。
創新醫保治理機制。推進醫保經辦機構法人治理，強化醫保業務經辦的主體責任。完善內控管理制度，提高醫保經辦機構風險防範水平。支持商業保險機構等社會力量參與經辦服務，不斷完善相應的激勵約束機制。加強醫療保障系統行風建設，委託第三方開展行風建設專項評價。
專欄4  經辦服務能力提升工程
1．健全經辦服務體系。建立覆蓋自治區—市—縣—鄉鎮（街道）—村（社區）五級醫療保障服務網路。鄉鎮（街道）層面，依託鄉鎮政務服務中心提供業務辦理、政策諮詢、信息查詢等服務；村（社區）層面，依託村級公共服務中心和村衛生室，提供參保繳費、信息查詢等服務。
2．加強工作人員配備。根據參保人數等情況，加強經辦服務能力配置。
3．推進服務視窗標準化建設。推動醫保經辦大廳設定和服務規範落地，開展標準化視窗和示範點建設，設區市100%完成標準化示範視窗建設，50%以上的縣（市、區）完成標準化示範視窗建設。在有條件的鄉鎮（街道）和村（社區）建設醫療保障基層服務示範點。
4．按照全國統一標準建設醫療保障公共服務平台。包括線上服務平台、手機軟體、服務熱線。
（九）促進數字、智慧醫保發展。
統一醫療保障信息平台。按照國家醫療保障業務標準和技術標準，建成統一、高效、兼容、便捷、安全的全區醫療保障信息平台，實現醫保業務信息的統一管理。搭建覆蓋全區醫保經辦機構、定點醫藥機構的醫保骨幹網路，實現與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯、大數據發展等部門信息互聯互通。強化醫療保障信息安全管理，做好醫保數據分級分類管理，依法保護參保人員基本信息數據安全。加強大數據開發與套用，強化服務支撐功能。
加快推廣套用醫保電子憑證。實現醫保經辦機構和定點醫藥機構醫保電子憑證套用全覆蓋，充分發揮醫保電子憑證在參保登記、就醫購藥、費用結算、信息查詢、經辦服務等醫保業務辦理方面的主體作用，到2025年底，全區醫保電子憑證激活率超過85%。加快形成以醫保電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式。
專欄5  醫療保障信息平台工程
1．建立健全醫療保障骨幹網路。主要依託電子政務外網建立覆蓋全區醫保部門和定點醫藥機構的醫保骨幹網路。實現與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯、大數據發展等部門信息互聯互通。
2．統一醫療保障信息平台。按照國家醫療保障業務標準和技術標準，建成統一、高效、兼容、便捷、安全的全區醫療保障信息平台，實現醫保業務信息的統一管理。
3．強化醫療保障信息安全管理，做好醫保數據分級分類管理，依法保護參保人員基本信息數據安全。
四、保障措施
（一）加強組織領導。堅持各級黨組織在醫療保障事業發展中的領導作用，確保黨對醫療保障工作的絕對領導，確保醫療保障工作始終堅持正確的政治方向。全區各級各部門要強化責任落實，統籌做好廣西醫療保障規劃落實工作。要充分發揮各級醫保部門在把方向、管大局、保落實方面的重要作用，提高履職盡責的政治性和有效性。
（二）強化法治保障。加強醫保法治建設，為醫療保障事業發展營造良好法治環境。建立健全醫療保障執法公示、執法全過程記錄、重大行政執法決定法制審核等制度，動態調整權責清單，規範行政執法，強化對行政權力的監督和制約，規範醫療保障管理服務，維護民眾合法權益。加大普法力度，提高全社會醫療保障法治思維和法治意識，嚴格尊法、學法、守法、用法。
（三）注重統籌規劃。全區各級醫保部門、相關責任單位要將落實規劃作為重點工作，明確責任主體，科學把握規劃重點和難點，制定時間表和路線圖，統籌安排、協同推進各項任務，確保如期完成規劃目標。
（四）強化隊伍建設。開展醫保幹部輪崗交流、跨部門交流，完善監督考核和激勵獎懲機制，打造“懂醫藥、精保險、善管理”的高素質專業化複合型醫保人才隊伍。加強醫保經辦、基金監管力量和能力建設。強化醫保業務培訓和知識更新，提升幹部履職能力。
（五）加強監測評估。編制年度計畫，科學設定年度計畫監測指標，建立全面的監測指標體系，加強年度計畫監測分析。加強規劃重點指標的考核評估，科學設定評估指標體系，確立量化標準。
（六）做好輿論引導。將輿論宣傳工作與規劃的實施緊密結合，同步策劃，同步安排，同步落實。積極運用多渠道大力宣傳醫療保障政策。及時準確發布權威信息，加強網路輿論引導，及時回應社會關切，積極營造醫保、醫療、醫藥協同改革的良好氛圍，為深化醫療保障制度改革提供良好輿論環境。

內容解讀

《規劃》提出了“十四五”時期廣西醫療保障事業發展的指導思想、主要原則、發展目標、主要任務和保障措施。到2025年，全區基本醫療保險參保率將超過97%，實行按DRG付費（按疾病診斷相關分組）和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例提升至超70%，藥品集中帶量採購品種達800個以上，醫用耗材集中帶量採購品種達10個大類以上，醫保信用監管體系建設設區市覆蓋率達到100%，住院費用跨省直接結算率達75%以上。
“十四五”時期，全區將實施提高基本醫療保險參保管理水平、健全穩健可持續的籌資運行機制、完善公平適度的待遇保障機制、建立管用高效的醫保支付機制、建立科學合理的醫藥價格形成機制、協同推進“三醫聯動”改革、加快健全基金監管體制機制、提升醫療保障公共服務能力和促進數字、智慧醫保發展9項重點任務。
《規劃》明確，健全多元複合式醫保支付體系。全面推進醫保支付方式改革，以國家試點為引領，推行以DRG付費為主的多元複合式醫保支付方式，完善按病種、人頭、床日、項目等付費方式，打造廣西樣板。完善“總額預算、結餘留用、合理超支分擔”責任共擔機制，激勵醫療機構規範醫療服務行為，完善成本控制機制，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。加強統籌區域內醫保基金總額預算管理。健全緊密型醫療聯合體醫保支付政策。探索符合中醫藥壯瑤醫藥特點的醫保支付方式。建立健全適合門診共濟保障的支付機制，探索按人頭付費與門診特殊慢性病管理相結合的醫保支付方式，逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔。
開展經辦服務能力提升工程，提升醫療保障公共服務能力。健全經辦服務體系，建立覆蓋自治區—市—縣—鄉鎮（街道）—村（社區）五級醫療保障服務網路。推進服務視窗標準化建設，推動醫保經辦大廳設定和服務規範落地，開展標準化視窗和示範點建設，設區市100%完成標準化示範視窗建設，50%以上的縣（市、區）完成標準化示範視窗建設。

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