《廣東省醫療保障信用管理辦法》是為了推進醫療保障信用體系建設，規範醫療保障信用管理工作，維護參保人合法權益，保障醫療保障基金安全，促進醫療保障事業可持續發展，根據有關法律、行政法規、規章和《廣東省社會信用條例》，結合廣東省實際，制定的辦法。
2023年12月22日，廣東省醫療保障局印發《廣東省醫療保障信用管理辦法》，自2024年7月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：廣東省醫療保障信用管理辦法
- 頒布時間：2023年12月22日
- 實施時間：2024年7月1日
- 發布單位：廣東省醫療保障局
發布信息,內容全文,內容解讀,
發布信息
廣東省醫療保障局關於印發《廣東省醫療保障信用管理辦法（試行）》的通知
粵醫保規〔2023〕8號
各地級以上市醫療保障局：
為貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）等的要求，建立健全醫療保障信用管理體系，構建以信用為基礎的新型監管機制，根據有關法律、行政法規、規章和《廣東省社會信用條例》，結合本省實際，省醫保局制定了《廣東省醫療保障信用管理辦法（試行）》。現印發給你們，請遵照執行。
廣東省醫療保障局
2023年12月22日
內容全文
第一章 總 則
第一條 為推進醫療保障信用體系建設，規範醫療保障信用管理工作，維護參保人合法權益，保障醫療保障基金安全，促進醫療保障事業可持續發展，根據有關法律、行政法規、規章和《廣東省社會信用條例》，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本省行政區域內醫療保障領域的信用信息管理、信用承諾、信用評價、信用套用、守信激勵與失信懲戒、信用修復、信用主體權益保護等活動。
第三條 本辦法所稱醫療保障信用，是指信用主體在參與醫療保障活動中履行法定義務和約定義務的狀態。
本辦法所稱醫療保障信用信息，是指醫療保障行政部門和經辦機構在履行法定職責、提供公共服務過程中產生和獲取的，可以用於識別、分析、判斷信用主體醫療保障信用的客觀數據和資料。屬於國家和省規定的公共信用信息範疇，適用相關法律、法規、規章等的規定。
本辦法所稱醫療保障信用評價，是指醫療保障部門依據醫療保障信用信息，運用醫療保障信用評價規則，對信用主體的信用進行評價，確定醫療保障信用等級的管理活動。
本辦法所稱醫療保障信用管理，是指醫療保障部門依法依規對信用主體的醫療保障信用進行評價，以醫療保障信用評價結果、失信行為認定情況等信用主體的信用狀況為依據，對醫療保障信用主體實施差異化管理，實施守信激勵和失信懲戒措施的活動。
本辦法所稱信用修復，是指信用主體為積極改善自身信用狀況，在主動糾正失信行為、履行相關義務、消除不良社會影響後，按照規定程式向認定失信行為的醫療保障部門提出申請，由認定單位按照有關規定停止其失信記錄公示和恢復其信用狀態的行為。
第四條 本辦法所稱醫療保障信用主體（簡稱信用主體）分為機構和個人兩類：
（一）機構類信用主體
1.醫療保障定點醫療機構；
2.醫療保障定點零售藥店；
3.基本醫療保險參保單位；
4.其他參與醫療保障活動的企業。
（二）個人類信用主體
1.提供醫療保障服務的醫師、藥師等專業人員；
2.機構類信用主體的法定代表人、實際控制人、主要負責人和其他負有直接責任的人員；
3.基本醫療保險參保人員；
4.其他參與醫療保障活動的個人。
第五條 醫療保障信用管理應當遵循依法行政、公平公正、統一規範、審慎適當的原則，堅持政府主導、社會共治、自我約束，堅持激勵與懲戒相結合。應當維護信用主體的合法權益。
第六條 省醫療保障局統籌全省醫療保障信用管理工作，負責指導、協調推進全省醫療保障信用管理工作，建立省醫療保障信用管理制度，配套制定醫療保障信用信息目錄、信用評價規則、信用修復辦法等規範，依託國家醫保信息平台建設省醫療保障信用信息系統，並按相關規定同省公共信用信息平台交換公共信用信息。
市、縣（區）醫療保障行政部門負責組織領導本行政區域內的醫療保障信用管理工作，負責本級醫療保障信用信息管理、信用評價、信用信息套用、信用獎懲、信用修復，並按相關規定同公共信用信息平台交換公共信用信息。
各級醫療保障經辦機構承擔醫療保障信用管理的具體工作。可聘請經國務院徵信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構（統稱評價機構）協助開展信用主體的信用評價工作。
第七條 信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規、規章、規範性檔案等規定和醫療保障服務協定約定，加強誠信自律，規範醫療保障相關行為。鼓勵各信用主體主動向社會作出公開信用承諾，接受社會監督。
信用主體應當按照本辦法及有關規定，向醫療保障部門提供相應的數據和資料，配合開展信用管理工作。
第二章 信用信息歸集
第八條 醫療保障信用信息按照國家、省對公共信用信息目錄的規定進行分類，包括以下類別：
（一）信用主體登記註冊基本信息。主要指公共管理和服務中反映信用主體基本情況的登記類信息。
（二）司法裁判及執行信息。包括信用主體因違反醫療保障法律受到法律制裁的生效判決及其執行信息、人民法院對醫療保障行政部門申請法院強制執行的裁定及其執行情況、醫療保障行政訴訟案件的生效判決及其執行信息、納入失信被執行人名單及限制消費信息等。
（三）行政管理信息。包括醫療保障行政管理信息、拒不履行生效的醫療保障行政決定所確定義務的信息，以及醫療衛生、市場監管、藥品監管、人力資源和社會保障、稅務等領域與醫療保障有關的行政管理類公共信用記錄。
（四）信用主體的資質資格、職稱和職業資格信息。
（五）經營（活動）異常名錄（狀態）信息。
（六）失信主體名單信息。包括在全國範圍內實施的、實施主體為醫療保障部門的醫療保障領域失信聯合懲戒對象名單、社會救助領域信用黑名單；其他有關行業、領域主管部門認定的嚴重失信主體名單；醫療保障部門認定的失信主體名單。
（七）行政約定及其履行信息。包括信用主體的醫療保障服務協定的履行情況信息、信用主體的醫療保障參保繳費情況信息。
（八）信用承諾及其履行情況信息。主要指信用主體作出的醫療保障信用承諾及其履行情況信息。
（九）信用評價結果信息。包括醫療保障信用評價結果（含醫藥價格和招標採購信用評價結果）、公共信用綜合評價結果等信息。
（十）遵守法律法規情況信息。包括信用主體依照醫療保障法律、行政法規的規定履行職責和義務的情況等信息。
（十一）誠實守信相關榮譽信息。包括地級以上市人民政府及其部門以及法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程式認定的與誠信相關的榮譽信息。
（十二）其他公共信用信息。包括信用主體違法違規提供虛假資料、隱瞞事實真相等弄虛作假行為的信息。
（十三）醫療保障領域法律、法規和國家規定的其他公共信用信息。
法律、法規、醫療保障部門規章和《廣東省社會信用條例》《全國公共信用信息基礎目錄》《廣東省公共信用信息目錄》對公共信用信息目錄的規定與本辦法不一致的，從其規定。
第九條 縣級以上醫療保障經辦機構應當依託省醫療保障信用信息系統，建立各類信用主體的醫療保障信用檔案，及時、準確、全面記錄和歸集醫療保障信用信息，維護信用主體信用記錄。
第十條 來源於醫療保障行政部門和經辦機構以外的醫療保障信用信息，原則上從《廣東省社會信用條例》規定的公共信用信息平台、省市公共信用信息目錄規定的信息交換渠道、全省行政執法綜合數據主題庫以及其他規定的渠道獲取。對公共信用信息獲取渠道，國家、省另有規定的，從其規定。
第十一條 醫療保障信用主體，需對所提供的信用信息的真實性和完整性負責並作信用承諾，配合醫療保障部門做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。
第十二條 醫療保障部門應當建立信用信息安全管理和保密制度，履行信息安全管理職責，防範危害醫保信用信息安全的行為。
第三章 信用承諾
第十三條 信用承諾指醫療保障信用主體以規範形式對社會作出自律管理、誠信服務的公開書面承諾，並接受社會監督。
第十四條 信用承諾書由信用承諾主體填寫，簽字或單位蓋章。各級醫療保障部門可採取網上下載、現場提供等多種方式，方便承諾主體取得信用承諾書模板，同時應指導承諾主體在辦理醫保業務時進行承諾。信用承諾及其履行情況信息採用電子化歸集，相關數據按照標準列入公共信用信息資源目錄，通過省數據資源“一網共享”平台，以數據共享的形式歸集至公共信用信息平台。
第十五條 醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店以及其他參與醫療保障活動的機構在簽訂醫療保障服務協定時，應按照規定格式作出主動型書面信用承諾。
第十六條 信用主體對信用承諾內容的真實性負責，信用承諾履行情況納入信用主體信用記錄，作為醫療保障部門對信用主體進行信用評價、事中事後監管、實施行業信用分類監管的重要依據。
第四章 信用評價
第十七條 省醫療保障局負責組織制定各類信用主體的信用評價規則，明確不同信用主體的信用評價和積分規則、評價方式、信用等級等內容，並根據監督管理實際進行調整。
第十八條 全省使用統一的信用評價規則對信用主體動態進行醫療保障信用評價，評價結果的動態變化作為信用記錄存檔。
第十九條 醫療保障信用評價採取積分制，信用主體的信用積分受生效期內的正負面信用信息影響增減，信用積分及其相應等級反映信用主體的綜合信用狀態。
第二十條 信用主體的信用等級分為五個等級，A表示信用風險低或信用好，B表示信用風險較低或信用較好，C表示信用風險中等或信用一般，D表示信用風險較高或信用較差，E表示信用風險高或信用差。
被依法依規納入嚴重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。
第二十一條 縣級以上醫療保障部門應當通過網站、服務視窗、移動終端和自助終端，以及“粵省事”和“粵商通”等渠道為信用主體提供信用評價結果實時授權查詢服務。
第二十二條 醫療保障行政部門將信用評價結果通過網站、簡訊等形式告知信用主體，信用評價結果發生變動的，醫療保障行政部門應及時告知信用主體結果變動情況以及變動原因、依據。
第五章 信用套用
第二十三條 各級醫療保障行政部門應當建立以信用為基礎的新型監管機制，將醫療保障信用信息綜合運用於對各信用主體的信用風險評估，以及對醫療保障定點醫藥機構的醫藥服務、協定履行進行考核評價中。根據信用風險情況在監督檢查、協定管理、基金支付、績效考核和公示宣傳，以及“雙隨機、一公開”監管等方面落實分級分類管理和監督。
第二十四條 各級醫療保障部門依法依規根據信用評價等級對信用主體實施信用激勵，根據失信懲戒措施清單對嚴重失信主體、失信主體實施信用懲戒。
第二十五條 對信用等級為A、B等級且不存在失信行為的信用主體，醫療保障部門可以分別給予以下激勵措施：
（一）對A級機構類信用主體，在各級醫療保障部門官方網站進行公示、宣傳。
（二）對A和B級機構類信用主體，在日常監督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機、一公開”抽查比例不高於原抽查比例的50%，提高醫療保障基金預撥付額度。對於等級為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高於30%；對於等級為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高於50%。
（三）對A級的機構類、個人類信用主體，在政務服務事項方面提供容缺受理、優先辦理等便利；對其中個人類信用主體提供信用就醫等便利。
（四）國家、省或本級以上人民政府規定的其他激勵措施。
第二十六條 醫療保障失信行為認定必須以具有法律效力的文書為依據，可認定醫療保障失信行為的依據包括：
（一）信用主體因違反醫療保障法律受到法律制裁的生效判決、人民法院對醫療保障行政部門申請法院強制執行行政決定的裁定；
（二）醫療保障行政部門作出的行政處罰決定；
（三）法律、法規或者黨中央、國務院政策檔案規定可作為醫療保障失信行為認定依據的其他文書。
醫療保障失信行為的認定，由縣級以上醫療保障局負責，依照《廣東省社會信用條例》和本辦法的規定實施。
第二十七條 根據國家、省的相關規定，醫療保障嚴重失信主體名單的認定標準，在全國範圍內實施的，依照相關法律、行政法規或者黨中央、國務院政策檔案或者醫療保障部門規章規定執行。僅在本省範圍內實施的，依照省的地方性法規規定執行。
第二十八條 醫療保障行政部門應當依據全國失信懲戒措施基礎清單、廣東省失信懲戒措施補充清單和地級以上市人民政府制定的失信懲戒措施補充清單，對醫療保障失信行為主體、嚴重失信行為主體實施懲戒措施。禁止在失信懲戒措施清單外違法違規實施懲戒措施。
第二十九條 法人和非法人組織被列入嚴重失信主體名單的，應當依法對其法定代表人、實際控制人、主要負責人和其他負有直接責任人員採取懲戒措施，並將相關失信行為記入個人公共信用信息。
第三十條 醫療保障部門應積極參與社會信用體系建設，加強與發展改革、政務服務數據、衛生健康、人力資源和社會保障、市場監管、稅務等部門的聯繫，建立信用信息共建共享機制，推動醫療保障信用與其他社會信用聯動管理。
第六章 信用主體權益保護
第三十一條 醫療保障部門發現醫療保障信用信息錯誤、失效或者發生變更的，信息提供單位是醫療保障部門的應當在三個工作日內從源頭上按信息傳遞鏈進行更正，並向公共信用信息平台提供修改後的信息；醫療保障系統外單位信用信息錯誤、失效或者發生變更的，歸集信息的醫療保障部門應當依法依約修改和處理。
第三十二條 信用主體認為自身的醫療保障信用信息（含醫療保障信用評價結果）的歸集、公開、共享、查詢和套用存在錯誤、遺漏的，有權提出異議。可通過線上或線下途徑向醫療保障部門提出異議申訴，說明理由並提供異議申訴材料。
第三十三條 醫療保障部門收到信用主體對自身信用信息的異議申訴及相關材料，應當及時對受理的異議申訴完成複查，並反饋覆核意見。
（一）醫療保障行政部門、經辦機構是信用信息提供單位的，按照國家和省的規定處理並作相應的異議標註處理。
（二）信用信息是醫療保障行政部門、經辦機構從公共信用信息平台等外部來源渠道獲取的，按照國家、省和來源渠道機構的規定處理。
第三十四條 信用主體對異議處理結果不服的，可以向上一級醫療保障行政機關提出覆核。
第三十五條 信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規、規章、制度履行法定責任和義務，或者按照醫療保障服務協定履行約定責任和義務，可向作出失信認定的醫療保障部門提出修復申請。信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，並承諾不再發生同類失信行為。法律、法規、規章另有規定的，從其規定。
第三十六條 信用主體向作出失信行為認定的醫療保障部門提出信用修復申請，應提交以下材料：
（一）信用修復申請表和信用修復承諾書；
（二）違法違規行為糾正、整改情況的相關材料。
第三十七條 作出失信認定的醫療保障部門應當在受理信用主體信用修復申請後，及時作出核實處理。對於符合信用修復條件擬予以修復的，應當在廣東省醫療保障信用信息系統網站進行公示，公示期限為五個工作日。公示期滿無異議的，按程式予以信用修復並書面告知。不符合信用修復條件的不予修復，並書面告知。
第三十八條 符合信用修復條件的，受理申請的醫療保障部門應當按照有關規定將相關信用主體移出失信主體名單，終止公開、共享相關失信信息，或者對相關失信信息進行標註、禁止或者刪除，並將修復情況告知信用主體。修復完成後，應當按照程式及時終止實施懲戒措施，並恢覆信用主體的醫療保障信用積分，調整其信用等級。
（一）移出嚴重失信主體名單。由作出嚴重失信認定的醫療保障部門按照有關規定，將信用主體從有關嚴重失信主體名單中移出。
（二）終止公示行政處罰信息。由作出行政處罰的醫療保障部門按照有關規定，對正在公示的信用主體有關行政處罰信息終止公示。行政處罰信息的公示期限起點以行政處罰作出時間為準。
（三）修復其他失信信息。按照認定單位有關規定執行。
第三十九條 信用主體申請信用修復應當秉持誠實守信原則，如有提供虛假材料、信用修復承諾嚴重不實等損害信用公平性的行為，由受理申請的醫療保障部門記入信用記錄。
第七章 附 則
第四十條 本辦法所稱的醫療保障服務協定為醫療機構、零售藥店以及其他參與醫療保障活動的機構與醫療保障經辦機構簽訂的醫療保障定點醫療機構醫療服務協定書、醫療保障定點零售藥店服務協定書以及其他類型的醫療保障服務協定書。
第四十一條 藥品和醫用耗材生產、經營企業在醫藥價格和招標採購活動中的信用評價，按國家醫療保障局有關醫藥價格和招標採購信用評價制度實施。
第四十二條 本辦法由廣東省醫療保障局負責解釋。
第四十三條 本辦法自2024年7月1日起施行，有效期兩年。
內容解讀
一、《辦法》出台背景
社會信用體系建設是弘揚社會主義核心價值觀、構建誠信社會的宏大工程，醫保信用環境建設是國家全面推進社會信用體系建設的重要一環。2019年，國家醫療保障局提出了推進醫保信用體系建設，促進行業自律的工作目標，在北京、深圳等17個城市開展醫保基金監管信用體系建設試點，同時在全國建立以省為單位、以醫藥集中採購機構為主體的醫藥價格和招採信用評價制度。在醫保信用管理工作取得一定成效後，國家出台的相關法律法規和檔案進一步明確了建立醫保信用管理制度的要求。我省廣州、深圳、珠海、中山、惠州、汕尾等市分別在醫保信用管理、信用惠民、信用就醫等方面積極開展探索和實踐，推動構建起政府主導、社會共治、影響廣泛的醫保信用環境。
二、《辦法》起草依據
2020年，《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）提出要“建立信用管理制度”，並將其作為推進醫療保障基金監管制度體系改革6項改革任務之一。《醫療保障基金使用監督管理條例》明確規定醫療保障主管部門要建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，並根據信用評價等級實施分級分類監督管理、信用懲戒。2023年，《國務院辦公廳關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）在分級分類管理、推行信用承諾制度、促進行業誠信自律、實施信用獎懲等方面，明確了一系列建立健全醫保信用管理制度的舉措。
為貫徹落實黨中央、國務院相關檔案精神，建立健全我省醫療保障信用管理體系，構建以信用為基礎的新型監管機制，根據有關法律、行政法規、規章和《廣東省社會信用條例》，結合本省實際，制定《辦法》。
三、《辦法》主要內容
《辦法》共7章44條。第一章總則，包括制定依據、適用範圍、信用主體範圍、醫保信用相關概念釋義、基本原則、職責分工等內容。第二章醫保信用信息歸集，包括信用記錄管理，以及信用信息的歸集範圍和相關要求等內容。第三章信用承諾，包括信用承諾在醫保業務套用上的基本要求。第四章信用評價，明確了信用評價的工作責任分工，信用積分管理基本規定，評價結果告知義務等內容。第五章信用套用，規定了醫保信用信息在醫保管理及差異化監管上的套用，失信認定原則，以及守信激勵、失信懲戒方面的原則性規定。第六章信用主體權益保護，明確了信用主體對自身醫保信用信息享有的知情權、信息保護權、異議申訴權、信用修復權等權益，和權益受到侵犯時的救濟方式。第七章附則，包括其他相關概念解釋、解釋權和有效期限等內容。
（一）納入醫保信用管理的機構和個人有哪些類別？
《辦法》規定納入醫保信用管理的主體有機構和個人兩類。機構類主體包括醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店和其他參與醫療保障活動的機構，範圍涵蓋醫療保障行政機關職權事項相關的法人和非法人組織；個人類主體包括提供醫療保障服務的醫師、藥師等專業人員、基本醫療保險參保人員，同時按國家規定將機構類信用主體的法定代表人、實際控制人、主要負責人和其他負有直接責任的人員納入了範圍。將按分類實施、穩步擴大的原則推進落實。
（二）哪些類別信息會被作為判斷醫保信用狀態的依據？
根據國家和省關於公共信用信息目錄的規定，《辦法》規定了反映信用主體信用的信息共十三大類，包括信用主體登記註冊基本信息、司法裁判及執行信息、行政管理信息、信用主體的資質資格職稱和職業資格信息、經營（活動）異常名錄（狀態）信息、失信主體名單信息、行政約定及其履行信息、信用承諾及其履行情況信息、信用評價結果信息、遵守法律法規情況信息、誠實守信相關榮譽信息、其他公共信用信息等13個方面信息。具體目錄細則由省醫保局負責制定。
（三）信用評價等級如何劃分？
醫療保障部門依據醫療保障信用信息，運用醫療保障信用評價規則，對信用主體的信用進行評價，確定其醫保信用等級。對同一類信用主體全省使用統一的評價規則，評價採取動態積分制，信用主體的信用積分受生效期內的正負面信用信息影響發生增減變化，按積分分為ABCDE五個等級，反映每類信用主體的不同信用風險。ABCDE分別表示信用風險低或信用好、信用風險較低或信用較好、信用風險中等或信用一般、信用風險較高或信用較差、信用風險高或信用差。其中，被依法依規納入嚴重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。評價規則由省醫保局負責制定。
（四）醫保信用評價及失信認定結果對機構和個人有什麼影響？
《辦法》規定，醫保部門將根據信用主體的信用風險情況在監督檢查、協定管理、基金支付、績效考核和公示宣傳，以及“雙隨機、一公開”監管等方面落實分級分類管理和監督。依法依規按信用評價等級對信用主體實施信用激勵，根據失信懲戒措施清單對嚴重失信主體、失信主體實施信用懲戒。
目前已明確的信用激勵具體見《辦法》第二十五條，其他激勵措施可由縣級以上人民政府按規定設定。
被醫保部門認定為嚴重失信或一般失信的主體，將由醫保部門按失信懲戒措施清單實施懲戒。具體的懲戒措施清單按《全國失信懲戒措施基礎清單》、廣東省失信懲戒措施補充清單和地級以上市人民政府制定的失信懲戒措施補充清單規定。
（五）機構和個人查詢信用評價結果的途徑有哪些？
機構和個人信用主體可通過廣東省醫療保障信息平台信用信息管理系統網站及移動終端，醫保經辦服務視窗、自助終端，以及“粵省事”（面向個人）和“粵商通”（面向企業）查詢信用評價結果，同時，醫療保障部門也會將信用評價結果通過簡訊告知信用主體。
