2014年3月17日，山東省人民政府辦公廳以魯政辦發〔2014〕13號印發《關於開展居民大病保險工作的意見》。該《意見》分工作目標和基本原則、居民大病保險的基本政策、居民大病保險的管理服務、原新農合重大疾病醫療保險過渡政策、保障措施5部分。
基本介紹
- 中文名：山東省人民政府辦公廳關於開展居民大病保險工作的意見
- 印發機關：山東省人民政府辦公廳
- 文號：魯政辦發〔2014〕13號
- 印發時間：2014年3月17日
簡述,意見,
簡述
2014年3月17日，山東省人民政府辦公廳印發《關於開展居民大病保險工作的意見》。
意見
山東省人民政府辦公廳關於開展居民大病保險工作的意見
魯政辦發〔2014〕13號
各市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：
為進一步健全我省居民醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據國家發展改革委等部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和《山東省人民政府關於建立居民基本醫療保險制度的意見》(魯政發〔2013〕31號)，經省政府同意，現就開展居民大病保險工作提出以下意見：
一、工作目標和基本原則
(一)工作目標。自2014年起，全面實施居民大病保險制度，逐步完善政策和管理辦法，提高大病保險保障水平，形成規範運作、可持續發展的長效機制，有效減輕參保居民醫療費用負擔。
(二)基本原則。
1.政府主導，市場運作。政府負責政策制定、組織協調、籌資管理，並加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機製作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
2.責任共擔，持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及居民基本醫療保險基金承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，實現可持續發展。
3.統籌規劃，注重銜接。在國家確定的原則和制度框架下，制定全省統一的居民大病保險政策，統籌規劃，全面推進。充分發揮基本醫療保險、大病保險、社會醫療救助、疾病應急救助等的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成保障合力。
4.收支平衡，保本微利。強化大病保險資金管理，科學測算、平穩起步，規範運作，保障資金收支平衡。提高大病保險保障績效，合理控制商業保險機構的盈利率。鼓勵商業保險機構在承辦大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品，實現業務同步健康發展。
二、居民大病保險的基本政策
(一)保障對象和保障範圍。居民大病保險的保障對象為參加居民基本醫療保險的參保人員。新生兒按當地規定辦理居民基本醫療保險參保手續，自出生之日起享受居民基本醫療保險和大病保險待遇。居民大病保險採取按醫療費用額度補償的辦法。參保居民一個醫療年度發生的住院(含門診慢性病)醫療費用，經居民基本醫療保險補償後，個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險合規醫療費用具體範圍，由省人力資源社會保障廳根據有關規定確定。2014年，大病保險合規醫療費用範圍，按合併後的城鎮基本醫療保險和原新農合藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄執行。
(二)籌資渠道和籌資標準。居民大病保險資金從居民基本醫療保險基金中劃撥，由居民基本醫療保險統籌地區經辦機構按規定撥付至商業保險機構。籌資標準根據我省基本醫療保險籌資能力和保障水平、患大病發生高額醫療費用的情況以及大病保險保障水平等因素測算確定。2014年居民大病保險籌資標準為每人32元。逐步建立和完善基金劃撥、個人繳費等多渠道籌資機制，不斷增強保障能力。
(三)支付標準。居民大病保險起付標準參照我省上一年度居民年人均可支配收入情況確定，實際支付比例不低於50%。建立支付標準動態調整機制，根據籌資標準和居民年人均可支配收入變化等因素，適時進行調整。具體補償方案通過公開招標或談判確定。2014年，起付標準為1萬元，起付標準以上個人負擔的合規醫療費用，按醫療費用的數額分段給予補償。個人負擔合規醫療費1萬元以上10萬元以下部分給予不低於50%的補償，10萬元以上部分給予不低於60%的補償，個人年最高補償限額為20萬元。
在居民基本醫療保險補償、居民大病保險補償的基礎上，民政、衛生和計生部門對救助對象再按規定給予一定救助。
(四)統籌層次。大病保險實行省級統籌，全省統一政策，統一招標或談判，由選定的商業保險機構負責經辦。居民大病保險制度實施後，各市不得降低基本醫療保險支付水平。逐步統一全省居民基本醫療保險籌資標準、起付標準、支付比例、年度最高支付限額、門診慢性病種等政策，均衡各地基本醫療保險待遇水平，增強大病保險制度的公平性。
三、居民大病保險的管理服務
(一)承辦方式。省人力資源社會保障廳會同省發展改革委、省財政廳遵循公開、公平、公正和誠實信用的原則，通過政府採購選定承辦全省居民大病保險的商業保險機構。商業保險機構承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按規定免徵營業稅。
(二)準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：具備保險監管部門公布的經營大病保險的資質；在山東省行政區域內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；在所有市、縣(市、區)設有分支機構，具備完善的服務網路和較強的醫療保險專業能力；配備醫學、財會等專業背景的專職服務人員隊伍，人員素質、數量、專業結構及辦公場所、設施能夠滿足日常工作需要；信息系統與定點醫療機構和統籌地區基本醫療保險信息平台實現有效對接，大病保險費用能夠實行即時結算；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，並能提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算；符合國家和省規定的其他條件。
(三)契約管理。省人力資源社會保障廳與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險契約，明確雙方的責任、權利和義務。為保持政策的連續性，契約期限一般以2年為一個周期。2014年與原新農合招標選定的商業保險機構通過談判協商暫續簽1年契約。要依據大病保險政策規定，在契約中明確籌資標準、保障範圍、補償標準、盈虧和風險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監督管理、違約責任等內容。要遵循收支平衡、保本微利的原則，嚴格控制商業保險機構運營成本和盈利率，居民大病保險契約中應對超額結餘及政策性虧損建立相應動態調整機制。要按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》(人力資源社會保障部令第14號)的規定，嚴格信息管理，在契約中明確約定商業保險機構對參保人員的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用於管理居民大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。契約要對承辦方配備的工作人員數量、專業背景、工作職責等內容進行約定。簽約雙方都要嚴格履行契約，一方違反契約約定或發生其他嚴重損害參保人權益的，契約另一方可以提前終止或解除契約，並依法追究責任。
(四)經辦服務。各市醫療保險經辦機構要以為參保人員提供便捷服務為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核、系統對接與信息交換等環節與商業保險機構做好銜接和協作，為商業保險機構對參保人提供“一站式”即時結算服務創造條件。商業保險機構要主動配合醫療保險經辦機構和依託其信息系統，加強居民大病保險管理，做好醫藥費用審核、支付結算和業務諮詢等工作；完善服務流程，提升服務效率，及時合理向醫療機構支付醫療費用，並充分利用商業保險機構網點分布廣的優勢，為參保人異地就醫結算提供便利服務。
(五)監督管理。各級人力資源社會保障部門要加強對大病保險經辦工作的協調指導和監督管理。商業保險機構經辦大病保險獲得的保費要實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力；每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況報送省人力資源社會保障廳，並將各市的情況分送當地人力資源社會保障局。要定期將居民大病保險的收支運營、補償等相關情況向社會公示，接受社會監督。各統籌地區醫療保險經辦機構要將居民大病保險資金收支納入居民基本醫療保險基金預算和決算管理，規範居民大病保險費撥付流程；要藉助商業保險機構的人力資源，加強對定點醫療機構的管理，健全定點醫療機構考核機制，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容；要協同推進基本醫療保險、居民大病保險支付方式改革，引導定點醫療機構規範醫療服務行為，提高醫療服務質量，嚴格控制醫療費用不合理支出。
四、原新農合重大疾病醫療保險過渡政策
對農村居民患兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、愛滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇齶裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等20類重大疾病發生的醫療費用，2014年單獨進行補償。所發生的醫療費用經居民基本醫療保險補償後，個人負擔合規醫療費用1萬元以上的部分給予73%補償，1萬元以下的部分給予17%補償，個人年最高補償限額為20萬元。合規醫療費用範圍，仍按原省衛生廳等部門《關於印發〈20類重大疾病新農合大病保險合規醫療費用(試行)〉的通知》(魯衛農衛發〔2013〕2號)規定執行。城鎮居民患20類重大疾病的，也按上述規定執行。2014年因重大疾病醫療保險政策過渡產生的超出籌資標準32元以上的大病保險資金缺口，經省人力資源社會保障廳會同省財政廳測算認定後，由居民基本醫療保險統籌地區政府負擔。自2015年起，居民大病保險不再執行20類重大疾病補償政策，統一按醫療費用額度進行補償。
五、保障措施
(一)加強統籌協調。開展居民大病保險是完善多層次醫療保障體系的重要舉措，是對基本醫療保障制度的拓展和延伸，也是推進政府主導與市場資源配置相結合、創新醫療保險管理機制的積極探索。各級政府和相關部門要充分認識開展大病保險工作的重要性，切實加強領導，明確分工，落實責任。人力資源社會保障部門作為居民大病保險主管部門，要加強管理，嚴格監督檢查，督促商業保險機構按契約要求提高服務質量和水平，對違法違約行為及時處理。保險監管部門要做好商業保險機構從業資格審查，加強業務監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要對利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金監督。衛生和計生部門要加強對醫療行業、市場、機構、產品、服務及醫務人員醫療行為的監管，嚴格控制醫療費用，防止過度醫療。審計部門按規定進行嚴格審計。民政部門負責做好社會醫療救助與居民大病保險的銜接工作。各有關部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，並加強溝通協作，形成工作合力。
(二)精心組織實施。省人力資源社會保障廳要會同省發展改革委、省財政廳、省衛生和計生委、省保監局抓緊研究制定居民大病保險實施方案，明確具體政策要求、經辦監管、推進步驟等，並儘快組織實施。要加強居民大病保險工作的評估，每年對居民大病保險經辦運行情況與實施效果進行全面考核，及時發現問題、解決問題，確保居民大病保險工作的順利開展。
(三)注重輿論引導。各地要準確、全面、客觀地宣傳居民基本醫療保險與居民大病保險基本政策及其實施成效，注意做好原新農合20類重大疾病醫療保險過渡政策的解釋工作，堅持正確的輿論導向，爭取社會各界和參保居民的廣泛支持和參與，為居民大病保險工作營造良好的社會環境。
山東省人民政府辦公廳
2014年3月17日
