小兒韋格納肉芽腫

韋格納肉芽腫（WG）是一種以上、下呼吸道壞死性、肉芽腫性血管炎腎小球腎炎和其他器官的血管炎為主要特徵的全身系統性疾病。病變累及小動脈、靜脈及毛細血管臨床上常表現為鼻和鼻竇炎肺病變及進行性腎功能衰竭。男女發病之比為3∶2。

病因

病因不明，由於大多患者的發病常在冬春季節並伴有呼吸道改變，因此本病可能與細菌、病毒、支原體等感染有關，但尚未找到證據。

臨床表現

本病起病緩慢，全身症狀有周身不適、疲乏無力、厭食、消瘦和發熱。發熱常與上呼吸道感染有關，尤其與鼻旁竇繼發性感染有關，也可發生在無明顯活動性感染的患者，而以本病的一個原發症狀出現。部分患者以鼻、咽、口腔症狀和發熱為首發症狀，以關節痛、眶內腫物皮膚、肺耳受累症狀發病較少，偶爾以腎炎為早期表現而無其他系統受累症狀，個別患者以原因不明高熱為首發症狀。部分患者病變原發部位在鼻咽、口腔。原發於關節、皮膚、肺及眼者少見。根據病理特點、發病形式及臨床表現，本病可分為周身型和局限型（不完全型）後者又分為3個亞型。

1.周身型

（1）呼吸系統 多數患者以頑固性上呼吸道症狀起病。典型臨床表現是鼻腔分泌物持續性增多或長期有膿鼻涕，可同時出現鼻黏膜潰瘍及鼻旁竇疼痛，典型起病方式以持續性上呼吸道感染或副鼻竇炎為特徵，可持續數周到數月。也可表現為嚴重鼻塞、鼻出血和鼻部疼痛。鼻黏膜破壞後可出現壞疽性鼻炎。此外，還可發生鼻腔黏膜糜爛壞死軟骨和骨質破壞，常引起鼻中隔穿孔或由於鼻骨及軟骨破壞塌陷而致鞍鼻。有些患者開始無上呼吸道症狀，而表現為咳嗽多痰、咯血、氣短、胸痛及胸部不適等下呼吸道症狀。個別患者表現為肋間肌疼痛嚴重哮喘，伴有嗜酸粒細胞增多症、一過性肺浸潤，聽診時兩肺有乾、濕性囉音，呈遊走性。

（2）皮膚 約半數患者出現皮膚損害，也是本病的早期表現之一。臨床表現不一可為過敏性血管炎引起的紫癜、瘀斑，也可為丘疹水皰、缺血性潰瘍和皮下結節。皮下結節為壞死性肉芽腫性血管炎的典型特徵。有時皮膚損害表現為滲出性多形性紅斑、毛細血管擴張及出血點。上述病變多位於顏面、四肢，尤以關節伸側多見病程長者可有色素沉著和瘢痕形成。

（3）泌尿系統 有不同程度的腎臟損害，是本病周身型的常見表現雖然有些患者可無明顯腎病症狀，然而一旦出現腎臟損害，且未及時給予妥當治療，通常可很快發展為急進型腎功能衰竭。臨床及尿液檢查均無腎炎特徵的患者，經腎穿刺活檢發現有局灶性腎炎的組織學改變。腎臟損害表現為血尿、蛋白尿，有些患者表現有腎病綜合徵的特徵，同時伴有大量紅細胞管型、透明管型及顆粒管型。繼這些改變之後可出現少尿或無尿，同時伴有肌酐清除率急劇下降及其他腎功能不全的實驗室改變。

（4）神經系統 部分患者可出現神經系統表現，系血管炎或肉芽腫損傷所引起的症狀，如昏迷、偏癱、蛛網膜下腔出血、腦神經麻痹、腦脊髓膜炎、運動失調和腦幹病變等。周圍神經受累的表現與典型結節性多動脈炎相同，也是非對稱性複合性單神經炎，出現運動和感覺障礙，這是由於神經血管營養障礙所致。

（5）五官 部分患者有眼部症狀，其臨床特徵為自輕度角膜炎到嚴重鞏膜炎不等。有些患者表現為肉芽腫性鞏膜、葡萄膜炎，從而可引起鞏膜軟化竅孔。也可發生繼發性眼瞼下垂，這是由於鼻旁竇炎症擴散或原發性眶內肉芽腫性血管炎所造成的。還可出現視網膜動脈血栓形成、鼻淚管阻塞、角膜潰瘍及眼部劇痛。漿液性中耳炎也屬本病的常見表現，通常是繼發於歐氏管阻塞但也可發生耳結構如鼓膜肉芽腫性破壞。部分患者耳聾可為本病的始發症狀。

（6）其他 部分患者可有胃、十二指腸潰瘍，肉芽腫形成，出現不定位的腹痛、嘔血和血便。可有肝、脾腫大，部分伴有肝功能異常的患者，可出現心臟受累，表現為心包炎全心炎和冠狀動脈炎，並可伴有心力衰竭、心肌梗死和頑固性心律失常等。

多數患者可有關節疼痛，可伴有關節腔積液。關節症狀反映了病變的活動性少數患者還可出現腮腺炎、睪丸炎和前列腺炎。

2.局限型

（1）Ⅰ型 以上呼吸道與肺部病變為主。以咽部腫痛發病，後咽部可出現多個腫物，表現吞咽困難、疼痛，有不同程度的出血。兩肺可先後出現塊狀陰影或結節狀陰影，表現為咳嗽、多痰、咯血和胸痛此型無腎臟病。

（2）Ⅱ型 以鼻咽、口腔或眼病變為主。常以上呼吸道症狀、鼻竇炎或眼部病變為首發症狀。眼部病變表現為眶內腫物、突眼和角膜潰瘍臨床和病理均易誤診為“眶內炎性假瘤”。關於韋格納肉芽腫眼部病變與眶內炎性假瘤的鑑別見。

眼部病變分為兩型：①鄰接型：多由上呼吸道病變蔓延至眶內形成肉芽腫所致，突眼較重，可有視旁水腫眼底出血及靜脈擴張。②灶型：雙側角膜周緣較典型的潛掘性潰瘍，由壞死性血管炎所致的睫狀血管閉鎖而引起，常有角膜病變。

（3）Ⅲ型 此型以中樞神經系統、皮膚損害或網狀內皮系統增生為首發症狀，表現為昏迷、尿失禁、皮疹、高熱肝脾腫大、全身淋巴結腫大，心臟症狀或單純性腎炎症狀。

診斷

1.本病診斷依賴於臨床和組織病理學發現

（1）全呼吸道有典型壞死性肉芽腫性血管炎；

（2）肺及皮膚的壞死性血管炎；

（3）灶性壞死性腎小球腎炎。

2.局限型韋格納肉芽腫不能單靠組織活檢確診

因容易誤診為慢性炎症，必須結合臨床表現綜合判斷。對可疑病例可進行如下病理學檢查：

（1）慢性鼻炎及鼻竇炎伴有黏膜糜爛或肉芽組織增生；

（2）眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；

（3）肺內可見遊走性陰影或空洞；

（4）皮膚有紫癜、紅斑、壞死或潰瘍；

（5）腎臟活檢陽性。由此可以明確診斷。

鑑別診斷

1.肺出血-腎炎綜合徵

病理學檢查示體記憶體在抗腎小球基底膜抗體及螢光抗體檢查有線狀排列的IgG，這與韋格納肉芽腫不同。

2.淋巴瘤樣肉芽腫

除無上呼吸道受累外，尚有腎穿刺活檢示腎小球淋巴樣浸潤，這些都可與本病鑑別。

3.特發性中線肉芽腫

是一種面部和上呼吸道局部破壞疾病，通過腎臟穿刺活檢可與本病鑑別。

4.其他韋格納肉芽腫

伴有嗜酸粒細胞增多症時，還應注意與引起嗜酸粒細胞增多的許多原發病相鑑別，尤其應與過敏性肉芽腫相鑑別，後者以發熱、發作性哮喘、嗜酸粒細胞增多為特徵，其組織病理改變主要為嗜酸粒細胞浸潤，病灶周圍類上皮細胞呈放射狀排列，受累的血管為中小動脈，微動脈，靜脈與毛細血管，無副鼻竇炎的臨床表現和X線特徵另外，韋格納肉芽腫的肺部症狀及X線特徵也與過敏性肉芽腫有顯著不同。

併發症

可發生鼻腔黏膜糜爛壞死，軟骨和骨質破壞，常引起鼻中隔穿孔或由於鼻骨及軟骨破壞塌陷而致鞍鼻。也可為丘疹水皰、缺血性潰瘍和皮下結節。皮下結節為壞死性肉芽腫性血管炎。還可伴有關節腔積液。少數患者還可出現腮腺炎、睪丸炎和前列腺炎。

治療

可用腎上腺皮質激素口服，待病情得到控制，可逐漸減量。