韋格納肉芽腫病（WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎症為特徵，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常從鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎症開始，逐漸進展為血管的瀰漫性壞死性肉芽腫性炎症。臨床上常表現為鼻和鼻竇炎、肺病變及進行性腎衰竭。
病因不明，好發於25～50歲，男性多於女性，該病在小兒屬少見病。發病年齡為嬰兒至青春期，以青春期發病居多。臨床上將具有典型三聯征者稱為系統型，僅有呼吸道病變而無腎損害者稱為局限型。
基本介紹
- 英文名稱：Wegner granulomatosis
- 就診科室：風濕免疫科
- 多發群體：25～50歲男性
- 常見病因：與自身免疫和對不明抗原的過敏反應有關
- 常見症狀：鼻塞、鼻竇疼痛、流膿涕和鼻出血，胸悶、氣短、咳嗽、咯血等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,併發症,治療,預後,預防,
病因
兒童韋格納肉芽腫病因可能與自身免疫和對不明抗原的過敏反應有關。由於多數患者先有上呼吸道症狀，繼有腎小球腎炎，因此有學者認為上呼吸道感染後被分離的緩釋蛋白可能為致敏原，導致機體產生變態反應而發生該病。
臨床表現
臨床表現多樣，可累計多系統。該病的特徵為上呼吸道、肺部浸潤及腎臟病變三聯征。患兒在患病初期常出現一些非特異的全身症狀，如發熱、乏力、體重下降、肌肉痛和關節痛等。許多患兒還有一些季節性過敏現象。隨後出現上呼吸道症狀。
1.上呼吸道症狀
大部分患者以上呼吸道病變為首發症狀，以鼻症狀最常見。90%的患兒有持續性慢性鼻炎或鼻旁竇炎，有鼻塞、鼻竇疼痛、流膿涕和鼻出血，可侵犯鼻中隔，甚至延至齶、舌、咽、喉等部，發生潰瘍。炎症蔓延嚴重者出現喉及氣管阻塞，鼻及鼻咽部炎症，可引起耳咽管阻塞，發生中耳炎，聽力障礙。部分患者可因聲門下狹窄出現聲音嘶啞及呼吸喘鳴。
2.下呼吸道症狀
肺部受累是WG基本特徵之一，約50%的患者在起病時即有肺部表現，總計80%以上的患者將在整個病程中出現肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的症狀。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現，則可發生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學檢查有肺內陰影，可缺乏臨床症狀。查體可有叩診濁音，呼吸音減低以及濕囉音等體徵。因為支氣管內膜受累以及瘢痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測時可出現阻塞性通氣功能障礙，另有30%～40%的患者可出現限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。
3.腎臟損害
大部分病例有腎臟病變，表現為蛋白尿、白細胞及管型尿，嚴重者伴有高血壓和腎病綜合徵，最終可導致腎衰竭，是WG的重要死因之一。無腎臟受累者稱為局限型WG，應警惕部分患者在起病時無腎臟病變，但隨病情進展可逐漸發展至腎小球腎炎。
4.眼受累
眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發症狀。WG可累及眼的任何區域，表現為眼球突出、視神經及眼肌損傷、結膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網膜血管炎。
5.皮膚表現
半數患兒有皮膚表現，多見於下肢，但上肢、軀幹及面部亦可累及。皮膚病損有炎症和壞死性結節，暴髮型紫癜及壞疽，紫癜病損和結節亦可進展為潰瘍，其形成多繼發於皮膚血管的壞死性血管炎，偶見指端雷諾現象。
6.神經系統表現
25%～50%的患者可出現神經系統損害，表現多神經炎，運動感覺神經障礙等。也可由鼻或鼻竇肉芽腫侵犯鄰近神經組織造成上瞼下垂，眼肌麻痹，累及垂體後葉引起尿崩症等。少數為癲癇發作或精神異常。以外周神經病變最常見，多發性單神經炎是主要的病變類型，臨床表現為對稱性的末梢神經病變。肌電圖以及神經傳導檢查有助於外周神經病變的診斷。
7.關節病變
關節病變在WG中較為常見，約30%的患者發病時有關節病變，全部病程中可有約70%的患者關節受累。多數表現為關節疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現對稱性、非對稱性以及遊走性關節炎（可為單關節、寡關節或多關節的腫脹和疼痛）。
8.其他
也可累及心臟而出現心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現腹痛、腹瀉及出血。屍檢時可發現脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。
檢查
可有貧血、白細胞計數和血小板計數增高、血沉加快、C反應蛋白增高，尿常規檢查可見蛋白尿、血尿和紅細胞管型。有腎衰竭者，血尿素氮及肌酐增高。肌酐清除率、定性尿化學檢查、尿中紅細胞和管形的沉降試驗可用於診斷和隨訪腎小球腎炎患者。
X線檢查可見兩肺多發性病變，中下肺野結節和非特異性間質浸潤，有的呈空洞、孤立性包塊等，有的直徑大小可從幾厘米到細小結節，數目可從1～2個到多發性。類似肺炎、結核、肺癌等，可見胸腔滲液，支氣管體層顯相示氣管或支氣管狹窄。上呼吸道X線顯示鼻竇黏膜增厚，鼻及鼻竇骨質破壞。
上呼吸道、支氣管內膜及腎臟活檢是診斷的重要依據，病理顯示肺小血管壁有中性粒細胞及單個核細胞浸潤，可見巨細胞、多形核巨細胞肉芽。可破壞肺組織，形成空洞。腎病理為局灶性、節段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫螢光檢測無或很少免疫球蛋白及補體沉積。
診斷
目前WG的診斷標準採用1990年美國風濕病學會（ACR）分類標準：
1.鼻或口腔炎症
痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物；
2.胸片異常
胸片示結節、固定浸潤病灶或空洞；
3.尿沉渣異常
鏡下血尿（紅細胞>5個/高倍視野）或出現紅細胞管型；
4.病理性肉芽腫性炎性改變
動脈壁或動脈周圍，或血管（動脈或微動脈）外區域有中性粒細胞浸潤形成肉芽腫性炎變。
符合以上2條或2條以上時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。
WG在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對有以下情況者應反覆進行活組織檢查：不明原因的發熱伴有呼吸道症狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內有可變性結節狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結節、壞死和潰瘍等。
鑑別診斷
1.顯微鏡下多血管炎（MPA）
目前認為MPA為一獨立的系統性血管炎。是一種主要累及小血管的系統性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管的小靜脈。常表現為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。累及腎臟時出現蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型。ANCA陽性是MPA的重要診斷依據，60%～80%為髓過氧化物酶（MPO）-ANCA陽性，在螢光檢測法示核周型ANCA（p-ANCA）陽性，胸部X線檢查在早期可發現無特徵性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影，中晚期可出現肺間質纖維化。
2.變應性肉芽腫性血管炎（GSS）
有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸性粒細胞增高。WG與GSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內有破壞性病變如結節、空洞形成，而在GSS則不多見。WG病灶中很少有嗜酸性粒細胞浸潤，周圍血嗜酸性粒細胞增高不明顯，也無哮喘發作。
3.淋巴瘤樣肉芽腫病
是多形細胞浸潤性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤細胞為小淋巴細胞、漿細胞、組織細胞及非典型淋巴細胞，病變主要累及肺、皮膚、神經系統及腎間質，但不侵犯上呼吸道。
4.肺出血-腎炎綜合徵
是以肺出血和急進性腎小球腎炎為特徵的綜合徵，抗腎小球基底膜抗體陽性，由此引致的瀰漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合徵，以發熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現，但一般無其他血管炎徵象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見基底膜有免疫複合物沉積。
5.復發性多軟骨炎
復發性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現，臨床表現也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無鼻竇受累，實驗室檢查ANCA陰性，活動期抗II型膠原抗體陽性。
併發症
可並發咯血，腎功能不全，出現器質性腦綜合徵，有精神症狀，偏盲，驚厥和偏癱等，有關節腫痛及脾臟腫大。
治療
治療可分為3期，即誘導緩解、維持緩解以及控制復發。循證醫學顯示糖皮質激素加環磷醯胺（CTX）聯合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴重呼吸系統疾病的患者，應作為首選治療方案。
1.糖皮質激素
活動期用潑尼松1.0～1.5mg/kg.d，用4～6周，病情緩解後減量並以小劑量維持。對嚴重病例如中樞神經系統血管炎、呼吸道病變伴低氧血症如肺泡出血、進行性腎衰竭，可採用衝擊療法：甲潑尼龍1.0g/d×3天，第4天改口服潑尼松1.0～1.5mg/kg.d，然後根據病情逐漸減量。
2.免疫抑制劑
（1）環磷醯胺應根據病情選擇不同的方法。通常給予口服環磷醯胺1～3mg/kg.d，也可用環磷醯胺200mg，隔日1次。對病情平穩的患者可用1mg/kg.d維持。對嚴重病例給予環磷醯胺按0.5～1.0g/m體表面積靜脈衝擊治療，每3～4周1次，同時還可給予每天口服環磷醯胺100mg。環磷醯胺是治療本病的基本藥物，可使用1年或數年，撤藥後患者能長期緩解。用藥期間注意觀察不良反應，如骨髓抑制、繼發感染等。循證醫學顯示，環磷醯胺能顯著地改善WG患者的生存期，但不能完傘控制腎臟等器官損害的進展。
（2）其他硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環孢黴素、霉酚酸酯等。
3.丙種球蛋白
靜脈用丙種球蛋白與補體和細胞因子網路相互作用，提供抗獨特型抗體作用於T、B細胞。大劑量丙種球蛋白還具有廣譜抗病毒、細菌及中和循環性抗體的作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用。
4.抗感染治療
有繼發感染者則選用抗生素。
5.生物製劑
對潑尼松和CTX治療無效的患者也可試用腫瘤壞死因子（TNF）-a受體阻滯劑。
6.血漿置換
對活動期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時性治療。但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。
7.透析治療
急性期患者如出現腎衰竭則需要透析，50%～90%的患者能恢復足夠的功能。
8.外科治療
對於聲門下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。
預後
本病預後嚴重。僅有上呼吸道症狀者可以長期存活，但常遺留破壞性創痕。本病早期診斷，合理治療，使預後有了明顯改善，80%患者存活時間已超過5年；未經治療的患者，90%在兩年內死於腎衰竭和呼吸衰竭。糖皮質激素和細胞毒藥物能改善韋格納肉芽腫的預後，但同時也會引起嚴重的毒性和免疫抑制性副作用。聯合使用環磷醯胺可明顯降低其死亡率，提高其生存率。但是細胞毒藥物對於進展期腎功能不全者則效果不良。
預防
本病發生可能與藥物過敏、微小病毒感染等有關，尤其是呼吸系統疾病的防治，特別是兒童的鼻炎症狀要及早治療。
