外傷性動靜脈瘺修補術

外傷是後天性動、靜脈瘺的主要原因，如槍傷、刺傷、割傷使同在一個鞘內的動、靜脈同時受到損傷，造成動、靜脈之間的異常溝通。少數病例可因挫傷、擠壓傷及粉碎性骨折引起多個通道的廣泛性動、靜脈異常交通。外傷性動、靜脈瘺的發生部位以四肢多見，下肢占50%，其次是肱動脈、頸總動脈和鎖骨下動脈與其相應靜脈之間的動、靜脈瘺。外傷性動、靜脈瘺呈動、靜脈之間單純瘺口者少見，絕大多數合併動脈側外傷性動脈瘤或靜脈側呈動脈瘤樣擴張或動、靜脈之間形成動脈瘤。也可多根血管形成多個通道。外傷性動、靜脈瘺，診斷明確者一般均需進行手術治療。

外傷性動、靜脈瘺切除手術分兩類：一類是閉合性手術，例如動脈結紮瘺口切除；動、靜脈上下端結紮術（四頭結紮）等。如果受累者為肢體主要血管，使用此法有可能造成遠端肢體缺血甚至壞疽。目前已廢止使用。另一類為瘺口閉合後動、靜脈重建。

基本介紹

• 中文名：外傷性動靜脈瘺修補術
• 別名：外傷性動靜脈瘺修復性手術

手術名稱

外傷性動靜脈瘺修補術

別名

外傷性動靜脈瘺修復性手術；外傷性動靜脈瘺閉塞性手術；外傷性動靜脈瘺手術

分類

普通外科/血管手術

ICD編碼

39.5301

概述

外傷是後天性動、靜脈瘺的主要原因，如槍傷、刺傷、割傷使同在一個鞘內的動、靜脈同時受到損傷，造成動、靜脈之間的異常溝通。少數病例可因挫傷、擠壓傷及粉碎性骨折引起多個通道的廣泛性動、靜脈異常交通。外傷性動、靜脈瘺的發生部位以四肢多見，下肢占50%，其次是肱動脈、頸總動脈和鎖骨下動脈與其相應靜脈之間的動、靜脈瘺。外傷性動、靜脈瘺呈動、靜脈之間單純瘺口者少見，絕大多數合併動脈側外傷性動脈瘤或靜脈側呈動脈瘤樣擴張或動、靜脈之間形成動脈瘤。也可多根血管形成多個通道。外傷性動、靜脈瘺，診斷明確者一般均需進行手術治療。

外傷性動、靜脈瘺切除手術分兩類：一類是閉合性手術，例如動脈結紮瘺口切除；動、靜脈上下端結紮術（四頭結紮）等。如果受累者為肢體主要血管，使用此法有可能造成遠端肢體缺血甚至壞疽。目前已廢止使用。另一類為瘺口閉合後動、靜脈重建。

適應症

動、靜脈瘺一般均需做手術治療。以前多數學者主張手術的時機在外傷後3～6個月後，待側支循環建立再做結紮動靜、脈瘺口的手術。但隨著血管外科的進展，目前主張早期手術。因在創傷的早期容易找到瘺口進行修補或做血管移植。若已延遲到5～7d，局部外傷性炎性組織反應已開始出現，局部腫脹，血管壁脆弱，這時容易發生出血感染，則可間隔1～2個月，待組織反應消退後，再行手術。已經進入慢性期的病人，應及早進行手術治療。晚期手術的一個嚴重缺陷是腫脹不能消除。因為長期的動、靜脈瘺的存在，使靜脈極度擴張，靜脈瓣膜功能被破壞。手術雖然處理了瘺口，消除了靜脈高壓，但血液倒流問題仍然得不到解決。

禁忌症

只要全身情況允許，並沒有局部感染，無手術禁忌證。若有心肺功能不全應儘可能予以糾正。大的動、靜脈瘺，本身就是心肺功能障礙的原因，有時不處理動、靜脈瘺，心功能障礙得不到徹底糾正。

術前準備

1.手術開始前全身套用抗生素，若肢體已發生炎症或形成潰瘍者，感染應基本得到控制。

2.有心功能不全者應儘量先改善心臟功能。

3.充分估計手術的困難性，準備好大小合適的人造血管或設計好自體靜脈的摘取部位。

麻醉和體位

根據動、靜脈瘺的部位決定麻醉和體位。上肢可做臂叢神經阻滯麻醉，平臥位。下肢可做連續硬膜外麻醉。股動、靜脈瘺可取仰臥位，患肢外旋。

手術步驟

以常見的股動靜脈瘺為例。

1.切口

腹股溝部做一與股動脈方向一致的縱行切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，將內收肌牽向內側，縫匠肌牽向外側，即能顯露股動靜脈瘺的部位。

2.解剖出動靜脈瘺近、遠端的動脈和靜脈

分別繞過橡皮帶控制血流，或用阻斷鉗控制血流。剝離動靜脈瘺動脈側的管壁，該處有緻密的瘢痕組織及眾多的血管穿支，均應結紮止血，直剝離至瘺口附近。然後剝離靜脈側管壁，使其完全游離。

3.閉合性手術

閉合性手術包括瘺口近端主幹動脈結紮以減少血流量和動靜脈上下端結紮，即四頭結紮。前者適用於頸部或骨盆深處的動靜脈瘺，遠端動靜脈難以顯露時；後者僅適用於肘膝關節以下的血管分支的動靜脈瘺，四頭結紮後不至影響遠端肢體的血供。

4.經靜脈修補動脈瘺口

對較小的靜脈病變範圍不大的動、靜脈瘺，可以通過靜脈修補動脈瘺口。先阻斷瘺口近、遠端血流，切開靜脈壁，即能發現瘺口。用5-0縫線連續縫合。靜脈的切口可以做縫合，也可結紮切斷，並將靜脈殘端固定在動脈壁上。

5.動、靜脈瘺切除血流重建

控制遠近端血流，將瘺口附近充分游離的動、靜脈一併切除。靜脈側做修補或切斷結紮；動脈側若無張力，做對端吻合，若有張力做自體靜脈或人造血管移植。

術後處理

外傷性動靜脈瘺修補術術後做如下處理：

1.全身套用抗生素預防感染。

2.動靜脈瘺患者常伴有血容量過多，心排出量增大，術後可能出現心力衰竭，因此應密切觀察脈搏血壓等循環狀況，限制液體輸入，連續或定期監測中心靜脈壓，如有心力衰竭出現應及時處理。手術前已有心力衰竭者應進行心電監護並延長臥床時間。

3.密切觀察下肢血液循環狀況，一般有一反應性充血期，如有供血不良徵象時應及時查明原因做相應處理。

4.術後2～3個月內避免重體力勞動。