改良遠端主動脈肺動脈瘺修復術

手術名稱

改良遠端主動脈肺動脈瘺修復術。

別名

改良遠端主動脈肺動脈開窗修復術；改良遠端主-肺動脈間隔缺損修復術；改良遠端主動脈肺動脈中隔缺損修復術

分類

心血管外科/主-肺動脈間隔缺損手術

ICD編碼

39.5904

概述

主-肺動脈間隔缺損又叫主動脈-肺動脈瘺，主動脈-肺動脈窗等，是一種極為少見的心血管畸形，占先天性心臟病0.3%～1%。此病是由於胚胎期動脈乾分隔為主動脈和肺動脈的過程不完全，在升主動脈和肺動脈之間留下之缺陷，而形成此間隔缺損。此類缺損可發生於升主動脈和肺動脈之間的任何部位。Mori等1978年將主-肺動脈間隔缺損分為三型。Ⅰ型：主-肺動脈間隔近端缺損，相當於半月瓣環上方位置；Ⅱ型：主-肺動脈間隔遠端缺損，在升主動脈遠側與肺動脈交通；Ⅲ型：主-肺動脈間隔完全缺損。此外，在臨床報導中還有一型更少見的，位於右肺動脈開口水平的主動脈-肺動脈間隔缺損，此類缺損一般開口於升主動脈後壁。缺損口徑大小不等，可從數毫米至6cm，一般在2cm左右，缺損呈橢圓形。常合併動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、冠狀動脈異常、右位主動脈弓、法洛四聯症等心血管畸形。

主-肺動脈間隔缺損和動脈導管未閉相似，但血液是從升主動脈經過缺損到肺動脈乾所形成左向右分流，由於缺損口逕往往比動脈導管未閉大，所以分流量大，肺動脈血流顯著增多，產生動力性肺動脈高壓，如不早期手術，則肺小動脈內膜增厚、中層肌肉纖維增生，管腔變小等病變，形成阻力性肺動脈高壓。右肺動脈起源於主動脈開口的病例，可出現左側肺高壓，這種引起對側肺高壓原因尚不清楚，有認為與反射機制有關。臨床上類似於動脈導管未閉，但症狀出現較早、較重，發展較快。可由二維超聲心動圖、心導管和逆行主動脈造影檢查確定診斷。

改良手術方法適用於修復主-肺動脈遠端的間隔缺損合併右肺動脈起源於升主動脈的嬰幼兒。1991年，Kitagawa等報導了此方法，在臨床上套用收到較好的效果。

適應症

改良遠端主動脈肺動脈瘺修復術適用於：

主-肺動脈間隔缺損位於遠端，右肺動脈起源於升主動脈者。

禁忌症

肺血管阻力明顯增高，伴不可逆性肺血管阻塞性病變，臨床上出現發紺，以右向左分流為主者為矯治手術的禁忌證。

術前準備

術前除了按一般體外循環心臟直視手術常規準備外，特別注意以下幾點：

1.術前要通過二維超聲心動圖，心血管造影確定診斷，尤其要注意與動脈導管未閉，高位室間隔缺損伴主動脈瓣關閉不全，主動脈竇瘤破裂和冠狀動、靜脈瘺相鑑別。並注意合併其他心血管畸形。

2.術前進行動脈血氧飽和飽和度測定和心導管檢查估價血流動力學狀況，包括肺血管阻力。

3.有嚴重充血性心力衰竭和肺部感染者，應進行內科治療，控制心力衰竭和感染，以提高手術安全性。

麻醉和體位

全身麻醉，氣管插管維持呼吸。仰臥位。

手術步驟

1.胸部正中切口，探查可見右肺動脈起始於升主動脈的右後側，主肺動脈遠端右側在右肺動脈同一平面與升主動脈的左後外側相連。

2.按常規安置升主動脈和上、下腔靜脈插管，中度低溫體外循環灌注，阻閉升主動脈。

3.冠狀動脈冷灌時，需臨時阻閉左、右肺動脈，以保證冠狀動脈灌注量。

4.於右肺動脈起始處近端和升主動脈阻閉鉗近側橫行切開升主動脈。可見後壁的左、右側各有一開口，分別與主肺動脈和右肺動脈相交通，即主-肺動脈間隔缺損和右肺動脈開口。兩開口之間後方的延續即升主動脈的後壁。

5.將主動脈切口向兩側延伸，分別向後上和後下作弧形切口，離斷升主動脈，剪裁留下的升主動脈後壁形成了近側前壁缺損的右肺動脈。

6.剪裁一塊心包片以5-0無創縫線連續縫合，修復右側肺動脈缺口，重建右肺動脈通道。

7.最後用5-0縫線將離斷的升主動脈作連續縫合，重建升主動脈通道。嬰幼兒在修復右側肺動脈缺口和吻合離斷的升主動脈時可用無創可吸收縫線連續縫合，不影響嬰幼兒術後的生長發育。

術中注意要點

1.對遠端主-肺動脈間隔缺損伴右肺動脈起源於升主動脈者，改良修復技術具有一定的優越性。

2.體外循環開始後，應設法阻斷經缺損之血流，以防止灌注肺發生。

3.修補缺損應辨清解剖結構，尤其是在缺損位置較低時要注意缺損下緣與冠狀動脈開口和主動脈瓣的關係，避免損傷冠狀動脈和主動脈瓣。

4.對較大的缺損修復時，要注意右肺動脈開口的位置，避免縫合後造成右肺動脈口狹窄。

術後處理

1.積極防治肺部併發症。病人在術前多有肺動脈高壓，容易發生肺部感染，應特別注意維持呼吸功能和防止肺部併發症。對嚴重肺動脈高壓病人術後要保持呼吸道通暢，保證供氧，拔除氣管插管後，積極協助病人咳嗽，咳痰。

2.加強心功能及循環支持治療。此類病人病情重，心功能差，術後多需要套用正性肌力藥物，對伴有肺循環高壓者套用血管擴張藥。