頸部血管損傷

槍傷、刺傷、切傷、爆炸傷和車禍，均可能造成頸動脈或合併頸靜脈損傷。常見的損傷類型為側壁傷、撕裂傷或斷裂，亦可發生動靜脈瘺。症狀有傷口出血或腦神經功能障礙，局部可捫及血腫。頸部動脈橫斷傷，且伴有嚴重神經障礙體徵者，即使手術修復動脈裂口，終會因腦缺血時間過長而神經功能不得恢復。因此，只有對未引起嚴重腦神經功能障礙的頸動脈損傷病例，經做動脈修復術後才能取得效果。有些學者提出，術中阻斷頸總動脈血流後，可測定頸內動脈壓力，如果收縮壓在6.67kPa(50mmHg)以下者，說明同側腦半球血流不足，應該使用頸動脈內或外轉流法進行動脈修復。頸外動脈、椎動脈或頸內靜脈損傷可做結紮術。如果頸內動脈挫傷缺損，可做頸外動脈與頸內動脈交叉吻合術。

症狀體徵

由於穿入傷的類型及頸部損傷的部位各異，因此症狀不盡相同，尤其是合併有其他器官的損傷時，更使症狀複雜化。

1.出血  有大量出血或頸部周圍組織內有迅速形成的巨大血腫時，由於急性失血可致休克。但有時小的盲管傷或穿入傷合併有大血管斷裂或穿孔時，可僅有小量，甚至完全沒有外出血的體徵。

2.神經系統症狀  根據Rubio 25年來對72例頸動脈急性損傷的分析，其中25例有神經系統症狀，包括昏迷、輕偏癱、失語、單癱、全偏癱、截癱、面癱等，但以昏迷、輕偏癱、單癱及輕偏癱加失語者較為常見。

3.合併其他器官損傷  血管損傷合併其他器官的損傷，也比較常見。其中有氣管、食管、心臟、胸膜、肺、胸淋巴導管、臂叢及喉等損傷。如系鎖骨下動脈損傷，可在鎖骨下動脈的部位出現血腫及臂叢的損害，同時失去外周的脈搏。

4.呼吸困難  由於頸部血管出血及血腫的擴大，氣管或喉本身的損傷，可發生呼吸困難。

5.血腫  頸動脈和椎動脈的損傷，同時伴有或不伴有頸靜脈損傷時，其搏動性血腫症狀多在傷後第2天出現，有些在傷後第l～5天或更遲出現。動靜脈血腫一般比單純動脈血腫症狀出現為早，有時在傷後幾小時可聽到雜音，而搏動的產生則在第3～4天后出現。

當血腫和頸總動脈或頸內動脈相連通時，不僅在血腫部位可以聽到收縮期雜音，且雜音常沿頸總動脈和其分支向中樞和外圍傳播。

動脈血腫的特點是有明顯的搏動，伴患側頭痛和放射性耳痛；頸內動脈血腫則有患側視盤水腫和充血，靜脈擴張，以及視力減退現象；椎動脈損傷時，則無這些症狀。又頸內動脈血腫可向咽腔突出，如誤診為扁桃體周膿腫而作切開，患者可立即死亡。進食不慎也可使其穿破引起大量出血。血腫若不及時處理，則可引起繼發感染，也可招致出血和腦部併發症。

一側頸總動脈和頸內靜脈血腫，由於循環障礙可發生偏盲，或有患側眼底靜脈曲張，動脈收縮及視力減退的表現。動靜脈血腫的雜音比較明顯，不僅沿血管，而且可在遠離損傷的部位聽到雙雜音，患者自己也可聽到頸部有持續性雜音。這是由於顱骨、鎖骨、肋骨的傳導所致。此外在局部還可以摸到持續性震顫。有時可以發生脈搏減弱和緩脈的現象，有的病例有前庭功能紊亂及嚴重頭痛。

6.全身症狀  出血嚴重者有心悸、氣短、口渴、耳鳴、頭昏、不安、驚慌、皮色蒼白、脈搏快、血壓低等症狀。

飲食保健

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足，謹遵醫囑。

預防護理

本病無有效預防措施，早發現早診斷是本病防治的關鍵。

病理病因

彈片傷、槍傷、刀傷、銳器傷及鈍性挫傷都能損傷頸部血管。刀傷及槍傷為頸部穿入傷常見的原因。頸前三角區有頸動脈鞘及其他組織通過，故為危險區。穿入傷易使該部位的血管受損傷(圖1，2，3)。

疾病診斷

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檢查方法

實驗室檢查：

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其他輔助檢查：

經急救處理，一般情況穩定後，可作X線檢查。

1.頸部及胸部正、側位X線攝片?了解骨折和彈片、異物的存留與大血管的關係。上縱隔和咽後間隙陰影加寬及氣管移位等對診斷亦有幫助。

2.血管造影  特別是對顱底及頸下段深處的血管損傷具有重要的診斷意義，因為這些深部血管的損傷不會有外出血及向外擴張的血腫。血管造影一定要在患者情況穩定，血壓正常，沒有活動性出血的情況下進行。對於頸部他處沒有損傷體徵而有高度懷疑時，也可進行血管造影。對於血管損傷的併發症(如假性動脈瘤或動靜脈瘺)也是可靠的診斷方法，併發症有腦栓塞、腦神經麻痹及失明等。

對血管損傷的診斷有很大幫助。

併發症

血管損傷有下列各併發症：

1.出血不止  不能止住的出血是最嚴重的併發症，也是死亡最常見的原因。

2.血腫  血腫形成後可逐漸擴大，壓迫呼吸道致發生呼吸困難。

3.血栓形成  血栓常發生於血管修復移植術後。栓子脫落可引起大腦血液循環障礙，造成死亡或短暫性中樞神經系統的缺陷，如失語、偏癱、視力減退或永久性失明。

4.動靜脈瘺  因並列的動靜脈同時受傷所引起，在其上可聽到收縮期連續雜音。

5.假性動脈瘤  因血管壁部分裂傷或內膜層撕裂傷所致，血從動脈的缺損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴大破裂，或血塊機化成為結締組織的壁，而成為具有收縮期搏動的腫塊(圖4)。

6.真性動脈瘤  血管受傷後，其軟弱部位的動脈壁向外膨大，也具有收縮期搏動。但與假性動脈瘤不同點是血管壁並未破裂，只是向外逐漸膨脹而擴大。血管造影可以鑑別，假性動脈瘤充填後，排空延遲；而真性動脈瘤充填及排空比較快(圖5)。

預後

預後與損傷的部位、嚴重性及有無其他器官合併傷有關。頸中部大血管損傷可發生大出血、休克及腦血循環障礙，故病死率高。但早期手術處理可降低病死率，根據Fogelmon等的報導，血管損傷超過6h而作手術者，將增加病人的病死率。早期手術探查也很重要，Sinkler等認為所有頸部穿入傷靠近大動脈時，須進行常規探查術，這樣可降低病死率。據Lindsay比較，早期探查病死率為10.7%，晚期探查病死率為30%。近年來由於麻醉及手術方法的改進，抗生素的發展，氣管切開術的採用，以及血管修複方法的日趨完善，病死率已由過去的18%下降至7%。Rubio分析72例，其中單純頸動脈損傷的病死率已降至6%。在Flint所觀察的146例頸下段血管損傷者，只有11人死亡，病死率為7.5%。因此，對於頸部血管損傷的患者，要早期適當處理，可降低病死率。Bradlley認為手術前有中樞神經缺陷者，病死率較高。

死亡原因多為大出血所致，有的除血管損傷外，還有其他器官的損傷及腦缺氧，亦與死亡有關。

發病機制

低速度的彈片與高速度的彈片穿入傷相比較，前者的損傷程度比較小，而高速度的彈片則對組織破壞性很大。

其次，對於各種不同原因的穿入傷，組織受傷的情況也有所不同。如刀傷一般呈直線的方向進入，如刀的長度和外形及進入的方向，行兇人和受傷者的位置，傷口的部位等都有一定的意義。彈片傷一般不呈直線，慢速槍彈和彈片穿入組織所經過的平面可因頸椎及下頜骨而發生偏斜。又血管的結構如頸動脈鞘可使槍彈發生折轉。彈片所致大血管損傷並不常見，除非彈片接近頸部血管通過。當頸部偏轉或後仰時，血管被拉緊，槍彈也可直接擊中血管。

頸部動脈損傷的病理變化與病因有直接關係，大部分動脈系直接損傷，如裂傷、穿入傷，但鈍挫傷也可造成動脈壁內的損傷。由於解剖關係，動脈常和靜脈、神經伴行，因此血管損傷常伴有神經損傷。同時動脈損傷比靜脈損傷嚴重得多。血管損傷可分為3類：

1.血管壁損傷  血管受到暴力打擊，管壁尚未破裂時，從表面看似乎完整，但實際上內膜層或肌層可能已經受損傷。這種損害雖然沒有立刻出血的危險，但可引起嚴重的併發症，如血栓形成，血栓脫落後在遠端動脈形成栓塞、繼發性出血、假性動脈瘤和動脈痙攣。

2.損傷性動脈痙攣  動脈受到鈍力打擊後，彈片在動脈壁擦過或存留，或動脈壁受到骨折片的刺激等，雖未使管壁破裂，但可使之痙攣。一般僅限於直接受傷部位，有時可波及動脈的全部及其分支，嚴重者可阻止血流通過。大多數痙攣在24h內自行消失。一般可用溫濕敷或1%～2%普魯卡因濕敷，不需特殊治療。如痙攣持久不消失，則應設法解除。可考慮使用節段性加壓擴張術，使痙攣血管逐段擴張。

3.血管破裂  致傷物造成血管壁全部或部分裂斷時，按血管破壞的程度和性質，可分為3種：

(1)切線破裂傷：僅動脈壁一側破裂，因動脈壁的裂口被周圍彈力纖維和平滑肌收縮所牽拉，裂口不但不能縮小，反而增大。故出血多而不易自行停止。

(2)穿入破裂傷：多為彈片穿過動脈壁，動脈壁入口和出口兩處穿破傷，其出血的危險與切線破裂傷相同。

(3)完全橫斷：動脈完全斷裂時，開始出血劇烈而量大。但由於動脈的兩端發生蜷縮和損傷性血管痙攣，同時伴有出血後血壓下降，易致血栓形成而使管腔閉塞，因此較小的動脈斷裂，也不一定立即發生嚴重出血致死。