本規定適用於各級社會保險經辦機構對醫療保險定點醫療機構提供基本醫療服務、定點零售藥店提供藥品配售服務、參保人享受基本醫療保險待遇，以及對其他相關單位或個人的稽核
基本介紹
- 中文名：基本醫療保險待遇
- 外文名：basic medical insurance benefits
- 社保待遇：醫保待遇
概念,內容,類型,方式,實施,結束語,
概念
內容
（a） 定點醫療機構執行醫療保險有關就醫管理、支付範圍、費用結算等規定的情形；
（b） 定點零售藥店執行醫療保險有關購藥管理、支付範圍、費用結算等規定的情形；
（c） 定點醫療機構、定點零售藥店履行服務協定的其他情形；
（d） 參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫療保險就醫、購藥、醫療費用報銷等規定的情形；
（e） 相關單位或個人涉嫌醫療保險欺詐的情形。
類型
（a） 日常稽核：按照稽核計畫，定期對稽核對象實施稽核；
（b） 專項稽核：針對一定時期內稽核對象存在的普遍或突出問題實施稽核；
（c） 舉報稽核：根據舉報投訴，對有關稽核對象實施稽核。
方式
（a） 實地方式：到定點醫療機構、定點零售藥店服務場所或參保人涉案現場實施稽核；
（b） 書面方式：根據稽核對象提供的相關書面材料實施稽核；
（c） 網路方式：從醫療保險信息系統獲取有關稽核數據信息實施稽核；
（d） 約談方式：約定稽核對象當面了解、核實有關情況。
實施
（a） 採用實地方式對定點醫療機構、定點零售藥店或參保人實施稽核時，稽核機構應通過查閱和調取材料、巡查現場、詢問相關人員等方法進行調查取證，形成稽核結論。
（b） 採用書面方式對定點醫療機構、定點零售藥店實施稽核時，稽核機構應要求稽核對象提供所需書面材料進行調查取證，形成稽核結論。必要時，可結合採用實地方式實施稽核。
（c） 採用網路方式對定點醫療機構、定點零售藥店實施稽核時，稽核機構可向稽核對象傳送網上監測結果，通過稽核對象核實與反饋進行調查取證，形成稽核結論。必要時，可結合採用實地方式、約談方式實施稽核。
（d） 採用網路方式對參保人實施稽核時，稽核機構可結合採用約談方式對參保人進行調查取證，形成稽核結論。必要時，可結合採用實地方式實施稽核。
結束語
基本醫療保險待遇稽核是確保各項醫療保險政策準確執行，維護參保人員合法權益、保障醫療保險基金有效使用和安全的重要手段。隨著我國社會保險法律制度的逐步健全，根據建設服務型政府的要求，應當建立健全各級社會保險經辦機構基本醫療保險待遇稽核的業務標準，確保社會保險經辦機構正確、有效履行職責，提高社會保險經辦機構科學管理水平。
