基本介紹
ANCA相關小血管炎及其腎損害,病理表現,臨床表現,診斷,治療,藥物引起的ANCA陽性性血管炎,
ANCA相關小血管炎及其腎損害
由原發性小血管炎（主要見於顯微鏡下多動脈炎和韋格內肉芽腫）所致的節段性壞死性腎小球腎炎、常伴腎功能不全的一種疾病，多數病人血清抗中性白細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA）陽性。
病理表現
· 免疫病理和電鏡—微量或陰性
原發性小血管炎
原發性小血管炎· 光鏡
– 腎小球
· 節段性毛細血管袢纖維素樣壞死
· 新月體性腎炎 ，多新舊不等
– 腎小動脈
· 10%-50%可有腎小球外小動脈纖維素樣壞死，部分可有中等動脈受累
– 腎間質-小管
· 炎症，偶見肉芽腫樣病變
· 偶見髓質小管周圍炎
臨床表現
非特異性症狀：多發於中老年人，多數人有發熱、疲乏、關節肌肉疼痛和體重下降等。
臟器受累表現：
1. 腎臟受累：絕大多數病人有腎臟受累，約半數病人就診時表現急進性腎炎綜合徵，早期出現少尿、無尿、腎功能進行性惡化，尿沉渣為血尿和蛋白尿
2. 肺部受累：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難
· 胸片
– 陰影、結節和空洞 易誤診為感染、腫瘤和結核
– 瀰漫性肺泡毛細血管炎 易誤診為感染、肺水腫、肺大出血可導致窒息
頭頸部受累的表現
– 眼
· 色素膜炎、結膜炎、視網膜炎，球後視神經炎
· “紅眼病”、畏光流淚、視力下降和眼球突出
– 耳
· 滲出性中耳炎：耳鳴，聽力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（膿）
– 鼻
· 鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大
· 膿性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻
– 咽喉
· 咽鼓管炎，聲門下狹窄
· 耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞
其它臟器和系統受累 – 外周神經系統：多發性單神經炎， 感覺過敏、遲鈍、關節肌肉痛– 皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結節，網狀青斑
– 消化道---食道炎，潰瘍，出血
– 前列腺炎，睪丸炎
眼受累表現為“紅眼病”
眼受累 紅眼病
眼受累 紅眼病診斷
（一）組織學檢查：腎活檢及其它組織活檢
（二）ANCA的檢測：IIF、ELISA
cANCA/抗PR3-WG
pANCA/抗MP0-MPA或CSS
（三）其它實驗室檢查：ESR增快、CRP(+)、RF(+)、WBC和血小板↑
AASV病情活動指標(BVAS評分系統) 理論最大積分：63分
受累器官 權重分數 | 受累器官 權重分數 | 受累器官 權重分數 |
1.全身表現： 最多3分 無、乏力/不適、肌痛、關節痛/關節炎、發燒<38.5。C、發燒>38.5。C、1個月內體重下降1～2kg、1個月內體重下降>2kg | 4.耳鼻喉：最多6分 無、鼻分泌物/鼻堵塞、鼻竇炎、鼻出血、鼻痂、外耳道溢液、中耳炎、新發生的聽力下降/耳聾、聲嘶/喉炎、聲門下受累 | 7.消化系統：最多9分 無、腹痛、血性腹瀉、膽囊穿孔、腸梗死、胰腺炎 |
2.皮膚：最多6分 無、梗死、紫癜、其它皮膚血管炎、潰瘍、壞疽、多發性指(趾)壞疽 | 5.呼吸系統：最多6分 無、呼吸困難/喘嗚、結節/纖維化、胸腔積液/胸膜炎、肺浸潤、咯血、大咯血 | 8.腎臟：最多12分 無、高血壓(DBP>90mmHg)、蛋白尿(>+或0.2g/24h>) 、血尿(>+或10個RBC/HP)、Scr125～249μmol/L、250～499 μmol/L、>500μmol/L和Scr升高10% |
3.皮膚黏膜：最多6分 無、口腔潰瘍、會陰部潰瘍、結膜炎、鞏膜外層炎、眼色素膜炎/葡萄膜炎、視網膜滲出/出血 | 6.心血管系統：最多6分 無、雜音、新近的脈搏消失、主A瓣關閉不全、心包炎、新發生的心肌梗死、心肌病 | 神經系統：最多9分 無、器質性精神錯亂/痴呆、癲癇發作(非高血壓性)、中風、脊髓病變、外周N病變、多發性運動性單N炎 |
治療
《聯合套用》：糖皮質激素+細胞毒藥物（如CTX)聯合用藥明顯提高生存率。
《誘導緩解》
(一)糖皮質激素聯合環磷醯胺(CTX) (A級)
1.強的松(龍)1mg/kg/d ×4～6周，病情控制後，可較迅速減量；多數學者常強調糖皮質激素治療2個月時劑量應 ≤1/2的初始劑量，6個月時應 ≤隔日20mg或每日10mg，進入維持緩解治療。維持緩解治可3~6個月或更長。
2. ①CTX2mg/kg/d (口服) ×3~6個月，進入維持緩解治療。
② 現更多學者採取CTX靜脈衝擊治療：CTX0.8～1.0g/次或0.75g/m2(如Ccr<30ml/min，減量至0.5g/m2)，每月1次，連續6個月，其後維持治療為2～3個月一次，劑量與前相同。整個療程(包括誘導及維持緩解)為2年。
** CTX靜脈衝擊與口服相比，其存活率、緩解率、緩解時間、復發率及腎功能的維持等方面均無明顯差異，然而WBC下降、嚴重感染和性腺受損等副作用CTX靜脈衝擊組治療顯著降低。
（二）甲基潑尼松龍(MP)衝擊療法(A級)：適宜於有重要臟器受損的重症患者，如細胞新月體、肺出血和小血管纖維素樣壞死等，誘導治療初期可採用MP衝擊治療。
具體方法：MP0.5～1g/次靜脈點滴，每日一次，3次為一療程；然後口服強的松1mg/kg/d×1個月，逐步減量為隔日口服，約於3~4月內終止治療。
（三）血漿置換療法(PE)(A級)：主要適應證為合併抗GBM抗體或表現為ARF起病並依賴透析患者,及威脅生命的肺出血。PE對於防治肺出血作用迅速、肯定。
具體方法：每次置換血漿2～4升，每日一次，連續7天，其後可隔日或數日一次，直至肺出血或其它明顯活動指標得到控制，置換液可用白蛋白或新鮮血漿。在進行PE同時，應同時給予潑尼松(龍)及CTX治療。對於起病時依賴透析治療患者，PE較MP衝擊療法更有利於患者脫離透析。
(四)利妥昔單抗(rituximab) :對於非重症患者如存在CTX禁忌，建議利妥昔單抗和糖皮質激素作為另一種起始的誘導治療(1B)**。
具體用法：375mg/m2.每周1次，靜脈滴注×4次。
** ①抗CD20單克隆克體，可通過抗體依賴的細胞毒機制耗竭B細胞，故近年來用於治療自身免疫性疾病；
②誘導治療期應增加甲潑松或口服潑尼松;
③有對照的、小樣本的研究顯示，與CTX組有效性和不良反應發生率無差異，顯示良好前景。有對照的、小樣本的研究顯示，與CTX組有效性和不良反應發生率無差異，顯示良好前景。
(一)小劑量糖皮質激素聯合CTX靜脈治療(A級)：潑尼松(龍)10mg/天或更小劑量；CTX每2～3月一次，每次0.8～1.0g，可維持2.0年。
(二)硫唑嘌呤(AZA)(A級)：AZA2mg/kg.d聯合小劑量激素可維持2年，療效肯定。
(三)霉酚酸酯(MMF，驍悉):建議對AZA過敏或不耐受患者套用驍悉(MMF1.0g bid口服)(2C)；
(四)氨甲喋呤(MTX)：如患者不能耐受AZA及MMF，GFR≥60ml/ml建議用MTX(氨甲蝶呤)維持，初始0.3mg/kg/wk，最大劑量為25mg/wk(1C)。**誘導緩解的研究顯示，激素+MTX與激素+CTX兩組比較，誘導緩解率相似，但復發率MCX組復發率高。
(五) 上呼吸道疾病：建議用複方新諾明作為輔助以保持維持治療(2B)；
藥品或治療 | 途徑 | 最初劑量 | 評價 |
CTX | I.V. | 0.75g/m2,每3～4w1次；>60yr或GFR<20ml/min減量至0.6g/m2 | 最大劑量可增至1.0g/m2，但WBC務必>3000/mm3 |
CTX | 口服 | 1.5～2mg/kg/d，>60yr或GFR<20ml/min應減量 | 調整每天劑量保持WBC>3000/mm3 |
糖皮質激素 | I.V. | 甲基潑尼松龍500mg i.v./次×3 | |
糖皮質激素 | 口服 | 潑尼松1mg/kg/d×4W，不超過60mg/d | 3～4月內逐步減量至維持緩解 |
利妥昔單抗 | I.V. | 375mg/m2.每周×4次 | 在誘導治療期應增加甲潑松或口服潑尼松 |
血漿置換 | 60ml/kg置換血漿；血管炎：7次/14天；瀰漫性肺出血;每天1次直至出血仃止，其後隔日一次×7～10次。抗GBM腎炎，每日1次14天或直至抗體消失。 | 置換液用5%白蛋白液；如肺出血則應增加新鮮冰凍血漿。 |
推薦取得誘導緩解成功患者進入維持治療(1B)；建議持續完全緩解的患者應維持緩解治療12-18個月(2D)；維持性透析患者若無腎外表現，推薦中止維持性治療(1C)。4.維持性透析患者只要有腎外活動病變，還應積極
治療。
《對激素及CTX誘導緩解抵抗的治療》：
1.推薦加用利妥昔單抗(1C)；
2.建議加用靜脈套用免疫球蛋白(2C)；
3.建議加用血漿置換(2C)。
《腎移植》：
1.推薦腎移植於腎外完全緩解12個月後進行(1C)；
2.當患者完全緩解，但ANCA陽性不推薦延期腎移植
藥物引起的ANCA陽性性血管炎
· 常見藥物
– 丙基硫氧嘧啶（PTU）
– 肼苯噠嗪
– 普魯卡因醯胺
– 其它
· 臨床表現類似系統性小血管炎
藥物相關性小血管炎治療
· PTU 可引起ANCA 陽性系統性小血管炎
· PTU 引起的ANCA為多克隆，滴度高
· 停用PTU或套用免疫抑制治療可達到臨床緩解，ANCA滴度下降，但可長期陽性
